步態分析--常見病理步態的原因及表現

07-21

步態分析--常見病理步態的原因及表現

一、疼痛特徵：患側下肢站立相時間縮短，跨步長縮短，步速下降。 1. 髖關節疼痛：患側肩關節下降、對側肩關節抬高、軀幹向對側過度傾斜等代償動作使身體重心越過疼痛關節以減少對關節面的的機械性壓力以減輕疼痛。 2. 膝關節疼痛：膝關節輕度屈曲，可降低關節囊的張力，足尖著地代替足跟著地。 3. 足前部疼痛：踝關節跖屈減少，足趾離地動作消失。 4. 踝關節或足後部疼痛：首次著地時，足跟著地消失，以足尖或足的內、外側代替。

二、肌無力

（一）臀大肌無力 1. 臀大肌作用：伸髖及脊柱穩定肌（在足觸地時防止身體重心過分向前而摔倒。） 2. 肌力下降時表現：軀幹在整個站立相始終保持後傾，雙側肩關節後撤，從而形成挺胸凸腹的臀大肌步態。 3. 機理：臀大肌肌力減弱時，其作用改由棘旁肌代償，導致在足跟著地後，為了防止摔倒，棘旁肌收縮將髖關節向後拽，使身體的重力線落在髖關節的後方而將髖關節鎖定於伸展位。 4. 代償：單純的臀大肌肌力減弱可由腘繩肌收縮代償而使步態接近於正常。臨床上，如果S1神經根受損，則腘繩肌和臀大肌同時受損。

（二）臀中肌無力 1. 臀中肌作用：髖關節外展，起到穩定、支持骨盆的作用。 2. 肌力下降時表現：一側：Trendelenberg步態，即患側處於站立相時，健側骨盆下降，患側骨盆向側方突出，軀幹向患側代償性傾斜，患側肩關節下掣，髖、膝屈曲增加，踝關節背屈增加。雙側：上下左右搖擺，故稱鴨步。

（三）髖關節屈肌無力屈髖肌是擺動相主要的加速肌，其肌力降低造成擺動相肢體行進缺乏動力，只有通過軀幹在支撐相末期向後，擺動相早期突然向前擺動來進行代償，患側步長明顯縮短。

（四）股四頭肌麻痹 1．股四頭肌參與的三個時期：邁步相末期――伸展小腿站立相――離心性收縮，控制膝關節屈曲度足趾離地後――啟動下肢向前邁步2．股四頭肌麻痹，主要表現為對足跟著地期的影響。此時，臀大肌收縮保持股骨近端位置，小腿三頭肌收縮保持股骨遠端位置，從而將膝關節鎖定在過伸位。 3．如同時伴有髖關節伸肌無力，有些患者在足跟首次著地期和站立相時，俯身用手按壓大腿以助膝關節伸展。 4．膝關節反覆過伸將極大地增加膝關節韌帶和關節囊負荷，導致損傷和疼痛。

（五）脛前肌無力 1．脛前肌作用：踝關節背屈。 2．表現 ① 脛前肌無力時，在足觸地後，由於踝關節不能控制跖屈，所以支撐相早期縮短，迅速進入支撐相中期。脛前肌麻痹時，患者在擺動相出現足下垂，導致下肢功能性過長，往往以過分屈髖屈膝代償（跨閾步態），同時支撐相早期由全腳掌或足尖先接觸地面，多見於腓總神經麻痹患者。 ② 同時和合併有屈髖肌無力或下肢痙攣則表現為足趾拖地行走，同時伴有髖關節的外展、外旋。

（六）腓腸肌無力 1．腓腸肌作用：站立相末期產生蹬離動作，促使腿向前擺動。 2．腓腸肌無力時表現：蹬離動作的爆發性減弱，身體前移力量減小、運動減慢，減慢了下肢向前邁進，從而導致步幅縮短，步行速度下降。

三、畸形 1．髖關節屈曲畸形在支撐相中後期：如果畸形為單側，對側下肢呈現功能性過長，採用抬髖行進或軀幹傾斜以代償擺動相的廓清功能，步長縮短。 2．膝屈曲較少見，一般為骨關節畸形或病變造成。患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機制以穩定膝關節。由於患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。 3．膝僵直支撐相晚期和擺動初期的關節屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關節屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關節屈曲是由髖關節屈曲帶動，髖關節屈曲減少將減少膝關節屈曲度，結果導致拖足。患者往往在擺動相採用劃圈步態、盡量抬髖或對側下肢踮足來代償。 4．如果踝關節跖屈畸形，則行走時足尖或前腳掌著地，軀幹前傾，身體重心前移，邁步相時屈髖屈膝增加。

四、感覺障礙本體感覺在關節活動中提供關節的位置和運動信息，並在肌張力調節、肌肉控制方面具有重要作用；同時，本體感覺的反饋機制對維持關節功能穩定也

五、中樞神經系統損傷

（一）偏癱步態

典型的偏癱步態表現： 1. 上肢擺動時：肩、肘、腕及手指關節屈曲、內收。 2. 下肢伸肌協同模式：髖關節伸展、內收及內旋，膝關節伸展，踝關節跖屈、內翻。 3. 步行速度減慢，健側步幅縮短，首次著地時足跟著地消失、膝反張。 4. 患側站立相時間縮短，擺動相時由於股四頭肌痙攣而使膝關節屈曲角度顯著減小或消失，邁步相時患側肩關節下降，骨盆代償性抬高，髖關節外展、外旋，偏癱下肢經外側畫一個半圓弧，故又稱劃圈步態。

（三）剪刀步態 (scissor gait ) 原因：髖內收肌群痙攣，常見於痙攣型腦癱或腦外傷患者。表現：邁步相時，下肢向前內側邁出，同時伴有腘繩肌痙攣而出現膝關節屈曲；踝關節跖屈肌痙攣出現足前部著地，下肢向前擺動時足趾拖地；髖膝過分屈曲，站立相時間延長，邁步相時間縮短，步基（支撐面）減小，步幅減小，步速減慢。

（四）帕金森病步態（Parkinson』s gait）病變部位：基底節。表現特徵：雙側性運動控制障礙和功能障礙，以面部、軀幹、上下肢肌肉運動缺乏、僵硬為特徵。步態表現：步行啟動困難，雙支撐相時間延長，行走時軀幹前傾，髖膝關節輕度屈曲，關節活動範圍減小，踝關節邁步相時無跖屈，步長、跨步長縮短，步伐細小，上肢擺動幾乎消失，易跌倒。慌張步態：患者以小步幅快速向前行走，患者雖啟動行走困難，而一旦啟動又難以止步，不能隨意驟停或轉向，呈現出前沖或慌張步態。

（五）共濟失調步態 (ataxic gait) 原因：小腦或其傳導路受損；下肢感覺受損。典型特徵：行走時兩上肢外展以保持身體平衡，步基增寬，高抬腿，足落地沉重；不能走直線，而呈曲線或呈「Z」形前進；因步行不易控制，故步行搖晃不穩，狀如醉漢，故又稱酩酊步態或醉漢步態。下肢感覺受損者：表現為步基增寬，步頻急促（跌跌撞撞）；同時，由於缺乏本體感覺反饋，患者行走時常常需要低頭看自己的腳，因而在黑暗中行走感到困難。