一位醫生的醫患研究：誰是醫，誰是患？

他是上海中山醫院醫務處副處長，是整形外科醫生，還是位專欄作家。 日前湖南某產婦搶救無效死亡一事，引發了多重討論。這位上海醫生寫作的《尊嚴盡失的醫患眾生相——寫給孕婦死亡事件》，光是在微信上就獲得超過50萬的閱讀量。他說：「目前真相還未明晰，我只是從自己職務的角色，談談多年來在醫患糾紛中的觀察。」而他文中類似觀點，事實上在很早以前就表達過了。「我就是要反覆講，以前人們不接受，但現在，反饋給我表示理解的人越來越多，而且並不僅僅是醫療圈的人。」 這位另類醫生名叫楊震，他在微博上給自己的定位是，「研究並實踐著憤怒與寬恕的醫務界人士」. 楊震是個愛表達的人，使用微博，開設微信公眾號。在作家韓松落的眼中，楊震是隨時「保持職業狀態」的人——因為他不僅僅關注「疾病」,也關注各個系統、整個社會的「病」.記者見到楊震時，就著湖南產婦這件事，急急拋了幾個大問題。彷彿一眼就看穿了記者的「搶熱點心態」,楊震不緊不慢、擲地有聲：「我所得到的觀察、寫出的文章，都不是一朝一夕就完成的，而是查文獻、翻檔案，經歷一個學習、積累的過程才有的。」 而同時楊震給人的感覺又是溫和、耐心、不失幽默的。多年的醫患糾紛經驗，令他總結，偶爾「裝傻」是必要的。他常如救火隊員去為身處陰霾的醫務人員疏解心結，「只有我們這些親身經歷的人才能體會他們的處境」.看到場下的同道能大笑多次，他心酸，卻也只能盡此寥寥之力。 「跳窗大俠」 楊震從醫十年，6年前開始兼任醫務處職務。這身份決定了他大量的精力耗費在糾紛之中。 湖南產婦事件之後，楊震首先感覺這只是一起典型的醫患糾紛。「很經典，不是偶發，甚至，就應該是表現為這樣的。」 「被砸爛的手術室、冰冷的孕婦屍體、嚎啕大哭的家屬，都被攝像機攬入鏡中。之後，視頻配以聳人聽聞的標題，遍灑於網路。而幾乎同時，醫界的憤怒也被點燃，醫護微信圈裡充滿著壓抑而悲憤的情緒。質疑、爭吵、謾罵，一切來得都是那麼迅速而熟悉。」 因有親身經歷，楊震能理解在那種情境下醫務人員的選擇。那時、那景，其實無法談對或錯，「沒有解釋的機會」. 楊震的辦公室位於一樓，便於跳窗。辦公室外張貼著國家關於維護醫療機構秩序的通告，但幾無震懾作用，手上留下的傷疤似年輪一般。 桌子是厚重的，恨不得都固定在地上，才不至於被掀；椅子是聯排的，才不容易被抱起來砸；給家屬倒的水必須是溫水，因為曾發生過倒熱茶，反被潑在工作人員臉上導致燙傷……「都是血的教訓」. 一位從事醫患糾紛的人士透露，100多位「家屬」圍堵一家醫院是常見事。幾年前，南方某地甚至發生過兩千人圍攻打砸門診的事件。即使走法律程序，醫生在庭審現場被毆打，也不鮮見。 2011年，楊震跳窗兩次，因為患方情緒激動地喊打喊殺。「連傻子都知道，被打了白被打。」 2012年，他不用再做「跳窗大俠」,因為有了逃生通道。 「有不少『專家』和網友說，醫生們可以逃命，但他們在逃之前應該向家屬交代解釋云云。我只能報以『呵呵』。」 如何制約「惡基因」 「但是我不記恨任何一位『醫鬧家屬』。」楊震始終會加上這個轉折。 「醫院裡從來不缺悲傷……」以前在醫院，楊震出於職業習慣，看到有抽煙的，都會立刻上前制止，但一次看到一位家屬在樓梯上抽煙，邊哭邊抽，他遲疑了。而對方看到他，卻默默地滅了煙。 看到視頻里家屬撕心裂肺地哭喊，楊震相信那種哀傷不是假的。「這種人之常情，存在於世界的每一個地方。」 對於家屬打砸醫院的行為，楊震認為，「用學術一點的語言概括，就是人性惡基因在無序時期的奔放表達」. 借用老本行的知識，楊震用「原癌基因」比擬惡基因的角色：原癌基因是維持機體正常生活所必需，但在各種致癌因素的影響下、體內抑癌因素減弱時，原癌基因就會發生變異並啟動，細胞過度增殖，從而形成惡性腫瘤。 「人人都有原癌基因，但並不是每個人都得癌症，受很多外部因素所影響。」從中，楊震聯想到的是：「我們每個人都有著動物自私的惡基因，但通過各種後天的學習以及社會制約，我們不一定表達著惡。」 所以，更應該研究的是如何制約惡基因。 比如，對於醫患糾紛的處理，就應更公正，有章可循。 在不同的地區，「賠償」迥然不同，發達地區可以高達數十萬元。這些處理結果令人們堅信，「會哭的孩子有奶喝」. 2005年，一位英國老婦由於長期排隊預約不上牙醫，忍不了牙痛就自己動手用老虎鉗拔掉了7顆壞牙。事後，這位老婦在電視台直播節目中向當時的首相布萊爾討說法，布萊爾卻表示：「我沒辦法一下子造出這麼多牙醫」,也不可能強迫私人診所的牙醫「接單」在國民健康服務系統排隊的病人們。 雖然聽起來冷血，但楊震認為，如果布萊爾要求某醫療機構以最快速度為病人安排最好的醫生，以消除惡劣影響的話，才反而對維護社會公平不利。 別讓戾氣傳遞 「我們總在說醫患，究竟誰是醫，誰是患？」楊震反問。 在韓松落的眼中，這是一個「保持職業狀態」的人。「他關注的『病』，發生於身體、心理、醫療體系、社會生活領域，急性或慢性、大範圍或細部……」 楊震認為，醫生們受到惡性事件的影響，受到戾氣的傳染，也會變成「患」.「他受病人罵，白大褂一脫，回到家裡，他可能就是那個罵城管、罵教師的人。」 「現如今，每十位醫護人員里，至少有五六位一提到『媒體』便咬牙切齒。這種行業間的仇視，甚至已波及『下一代』。」在滬上某大學講座時，一位新聞學院女生向楊震訴苦，醫學院的同學很仇視她們，兩個學院的學生之間經常在「網上交鋒」. 楊震同時也牽掛那位「李芊非法行醫傳聞」的始作俑者。這位某市婦幼保健院的院長助理尚某，因認為法律相關條文對醫護人員的保護不夠充分，為發泄不滿，編造了一位醫生在火車上助產而被判非法行醫的故事，在微信朋友圈中發布，後被大量轉發。 當幾乎所有的評論都在譴責其不良用心時，楊震認為「很少有人去剖析其中更為深刻的原因」. 心理創傷的人，需要的是安撫。但是這兩年，越是在心理需要安撫的時刻，醫務人員卻始終沒有得到安撫。 「其實，我覺得應該給這位醫生進行心理輔導。可能，他被社會現實傷害太深。這個假新聞的傳播，有深刻的社會因素。」楊震說。 以史為鑒 難道醫患糾紛是這個時代特有的產物？醫患互信是否有好的機制可以借鑒？ 楊震一貫喜歡追根溯源。在做了不少橫向比較後，他也開始做縱向比較，搜集史料、查閱檔案，故而收藏著不少「可遇而不可求」的珍貴物件。「其實往前翻一翻，我們現在想出的不少『創新機制』，前人已經這麼做了。」 「以一百多年前的廣濟醫院作比，儘管患者多卻井然有序；醫生與患者相互鞠躬作揖，平等尊重的文化氛圍油然而生。」楊震說。 媒體人柴靜講述「一百年前的醫患關係」的一篇博客，正是從網上廣為流傳的蘇格蘭醫生梅藤更在廣濟醫院查房時與中國小患者行禮的照片開始，「這一老一小，一醫一患的相敬相親，在今天的背景下，讓很多人感慨。不過，作為西方醫生，1881年來到中國時，梅藤更要面對的醫患衝突，其實遠大於今天。因為傳言梅藤更用的葯是取病人的內臟製成……」 最近，楊震根據史料整理出中山醫院的老院長沈克非遭遇的醫療事故，也頗令人深思： 數十年前的一個下午，沈克非主刀一位16歲的女孩。女孩「全部腹直肌有顯著緊張，右下腹有高度壓痛，並有回復痛，但無傳達痛」,結合病史，診斷為「急性盲腸炎」.「診斷確定，即勸告手術，在患者母親簽字同意後，患者於當晚六時五十分送入手術室。」 麻醉不太順利，剛開始就出現了麻煩，「先給1.5cc10%的奴勿卡因（今譯：普魯卡因）腰麻」,但「當下肢有麻木感覺時，病人恐怖非常，輾轉反側於手術台上，脈搏每分鐘驟增至126,呼吸30」,麻醉師遂「復予以少量以脫（今譯：乙醚）吸引麻醉，使其安詳」. 手術操作尚且順利，切除了都快要穿孔的闌尾。手術完成時，患者「一般狀況佳良」. 但是，兩個多小時之後，出事了。「十時二十分，忽有劇變，口唇及手指均呈紫藍色，脈搏微細」,緊急搶救「均歸無效」,「遂即身死」.醫院討論死亡原因：「其病變酷類肺動脈栓塞」. 再看後面的發展，令楊震頗為感觸的是，當時家屬沒有「拉橫幅、擺花圈、設靈堂」,而是起訴了。 當時的地方法院，以「過失致死」罪立案。法院派出法醫對屍體進行解剖，「鑒定陳允之系割症後肺栓塞而死」.檢察官向刑庭提起公訴。沈克非到庭據理力爭，為自己辯護。 一審判決，宣告沈克非無罪，民事訴訟則移送民事法院審判。訴方不服，上訴至高等法院。 二審控方提出「麻醉過量致死說」.法院最後根據法醫研究所出具的更詳盡說明，認定患者系「乙醚中毒」而亡，沈克非並無明顯不當之處，因此仍然宣判無罪。 兩年後，此案的民事訴訟部分審理終結，法庭判決沈克非賠償死者喪葬費。 楊震說：「醫患糾紛自古就有。是不是所有的醫患糾紛都必然搞得一地雞毛？咱們用不著去看國外，看看沈克非的案子就知道，不是。」 「當年沈克非的這件案子，同今天一樣，媒體也是連篇累牘地『跟蹤報道』。但不同的是，當時的他們是有序地盡了本分。醫者可當庭辯護，患方有上訴主張，理越辯越明。」 寬恕 解除困惑，只是一部分。接下來該怎麼辦？ 做醫務管理工作這些年，由於分管醫患糾紛，楊震接觸了太多的「負能量」.在尋根溯源的過程中，楊震認為自己不僅是學習，也在自救，慢慢體悟到「寬恕」的作用。 寬恕在哲學和心理學研究中，其理論和應用前景正日益凸顯。寬恕是一種自我保護機制，它可以使個體平緩憤怒、減輕痛苦、擺脫恐懼，還可以增加個體希望、提高自尊，保持平和的心境，減少攻擊行為。 近年來，國內的學者也逐漸注意到，寬恕對於理解醫學本原、幫助醫生成長有重要意義。 兩年前，楊震在給年輕醫生們做培訓的時候，講到「寬恕」,聽眾們很不能理解。他們反問：「為什麼不讓我們生氣？為什麼不讓我們仇恨？」 楊震給他們講自己的經歷。醫務處的工作人員天天經受著「飽和式衝擊」.如果習慣於憤怒和仇恨，那麼，上班吵8個小時，下班回家心情不好再吵8個小時，這樣的日子過上兩個月，基本上就能跳樓了。 他給年輕醫生們看醫務處的工作照片，一個細節最令觀眾觸動——辦公桌的透明塑料墊下，壓著紙片：「學會感恩和感謝，不要抱怨，善待自己，善待他人……」接待之前，工作人員都會先默讀一遍。 「在沒有辦法改變大環境的時候，我們就要改變自己。起碼，為了我們的健康，要學會寬恕。在當下，寬恕就是醫者的自救法寶。」楊震的說法，越是年紀大的醫生越贊同。 而這一點，實際上對誰都適用，不僅僅是醫者。 因為，愈是想懲罰，自己愈是痛苦，心態愈是扭曲。 2009年9月，中山醫院啟動了「巴林特小組」（得名於匈牙利精神分析學家巴林特，他在上世紀50年代創建一種教醫務人員增進醫患溝通能力、緩解職業壓力的方法），即由一組醫務人員與經過專門培訓的精神科醫師圍坐成一圈會談，主要討論在醫患關係方面令醫務人員「耿耿於懷」的案例。通過呈現診治過程中觀察到的事實及內心感受為依據，通過提問、討論、建議等方式，集眾醫生智慧來共同處理該案例遇到的難題。 項目的反響極佳，因為這曾是一個近乎空白的領域。 楊震原本很少把這些信息和醫學院學生分享，但兩年多前哈爾濱醫生王浩遇害後，在一次「巴林特小組」討論中，一位研究生尚未畢業的女住院醫師提到，她的室友聽到消息後，在被窩裡哭了一夜。 楊震覺得，必須干預，所以加大了去學校講座的頻次。「這些學生們實際決定了未來十年或二十年的醫患關係，能救一個是一個。」 他在開場白就強調：「我們和患者不是敵人，我們和患者在同一條船上，共同的敵人是疾病。」
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