JACC：新型口服抗凝葯預防房顫患者卒中有差異

2012-08-15

《美國心臟病學會雜誌》8月刊發的一項間接比較分析顯示，達比加群、利伐沙班和阿哌沙班這3種新型口服抗凝葯，用於房顫患者預防卒中時的相對療效和安全性存在一些差異。不過，研究者認為這3種藥物的相似性大於差異性，並且未建議臨床醫生根據這些差異在3者中做取捨(J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60:738-46)。這項分析由英國伯明翰大學的Gregory Y.H. Lip博士及其同事進行，採用的數據來自納入50,000多例患者的多項Ⅲ期隨機對照研究，這些研究分別將這3種藥物中的某1種(其中達比加群有2種不同劑量：150 mg b.i.d.和110 mg b.i.d.)與華法林進行比較。總體而言，分析顯示這些新型藥物明顯優於華法林。與使用華法林的患者相比，使用新型藥物的患者發生卒中或全身性栓塞的風險降低21%；卒中風險降低23%；出血性卒中風險降低53%；全因死亡風險降低12%；大出血風險降低13%。阿哌沙班與任一劑量的達比加群之間，以及利伐沙班與達比加群110 mg之間，均無顯著療效差異。達比加群150 mg對部分終點的療效(卒中或全身性栓塞風險降低26%，出血性卒中風險降低56%)優於利伐沙班。在安全性終點方面也觀察到一些顯著差異。阿哌沙班組的大出血風險比利伐沙班組低34%，比達比加群150 mg組低26%，但與達比加群110 mg組相比無顯著差異。與利伐沙班組相比，達比加群110 mg組的大出血風險降低23%，顱內出血風險降低54%。該分析的局限性在於並非直接比較，並且無法校正不同研究人群的人口學因素和卒中風險，而且也無法解釋不同研究之間在華法林對照方面的差異(一些研究的平均治療窗內時間優於另一些研究)。研究者表示，儘管間接比較分析仍被視為可靠的統計學工具，但只有直接比較才能全面回答這些新藥用於房顫患者預防卒中的療效/安全性差異問題。隨刊述評：必須非常謹慎地看待研究結果波士頓布里格姆婦女醫院的Christopher P. Cannon博士和加州大學舊金山分校的Payal Kohli博士指出，在解讀此類分析結果時應非常謹慎，並且該分析的結果頗令人困惑。例如，該分析顯示各葯在心肌梗死發生率方面無顯著差異，然而具體分析各項研究時卻發現，達比加群組的心肌梗死發生率高於華法林組，而利伐沙班組或阿哌沙班組與華法林組相比無此結果。這些不一致的結果提示，此類間接比較方法的準確性欠佳，所觀察到的差異缺乏魯棒性，不足以用於指導臨床治療。只有直接比較得出的證據才具有臨床指導意義。