【病例】有此一說：高血壓、晨間頭痛、嗜睡：都是肥胖惹得禍？

一、肥胖司機，開車瞌睡釀車禍

患者男性，40歲。主因頭痛、疲勞、白天嗜睡1年就診。1年來，患者體重增加13.5kg。頭痛多於晨起醒後發作，常在早餐時口服布洛芬，頭痛在午餐前可短暫緩解。白天感易於疲憊。近來，因開車時瞌睡釀成一次車禍，這促使患者前來就診。

二、因素多重，似乎指向冠心病

有高血壓病史，服用氫氯噻嗪與美托洛爾，血壓控制不佳。未服用其他藥物。最近患者曾因胸痛在急診就診，運動試驗陰性後被送回家。

三、尋找線索，胸痛嗜睡另有他因

體格檢查

T 37.0℃，P 82次/min，R 17次/min，BP 160/100mmHg，體重115kg，BMI 38。一般狀況：疲倦面容，肥胖，無痛苦表情。胸部：雙肺呼吸音清。心血管：心率正常，律齊，S1正常，S2亢進，可聞及S3。頸靜脈壓輕度升高，橈動脈、足背動脈搏動存在。四肢：雙下肢輕度水腫。

四、初步篩查，病在氣道不在心腦

實驗室檢查

血白細胞：7,500/μL，分類正常，血紅蛋白：15g/dL，紅細胞比容：48%。電解質、血糖、尿素氮、肌酐正常。尿常規：尿蛋白陰性，尿沉渣陰性。心電圖：竇性心律，右心室肥厚。胸部X線：血管影增強，無滲出與水腫。

根據患者癥狀、體征、實驗室檢查，該患者最可能的診斷是什麼？

診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停;繼發性高血壓

討論

該病例患者最可能的診斷是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。在美國，估計約有300萬男性和150萬女性患有該病。作為威脅生命疾病如高血壓的危險因素，阻塞性睡眠呼吸暫停常常被忽視。事實上，在以往診斷為原發性高血壓的患者中，阻塞性睡眠呼吸暫停患者占相當大的比例。阻塞性睡眠呼吸暫停與高血壓病之間的關係尚存在爭議，爭論的焦點在於阻塞性睡眠呼吸暫停是引起高血壓的獨立危險因素還是作為引起高血壓常見危險因素（肥胖、吸煙、飲酒）的混雜因素。

睡眠呼吸障礙是一類廣義的疾病。它包括了各種在睡眠期間反覆發生的呼吸暫停和低通氣。低通氣是指呼吸氣流量暫時減少，常由氣道暫時阻塞所致，而呼吸暫停是指睡眠期間呼吸氣流完全中止。氣道阻塞通常發生在咽部水平。與中樞性睡眠呼吸暫停相反，在阻塞性呼吸暫停發生時，呼吸道沒有氣流通過，卻存在呼吸運動。氣道周圍組織增生或氣道異常塌陷導致的咽腔變小是產生呼吸暫停的主要根源。研究表明，睡眠呼吸障礙與咽腔狹窄及其引起的呼吸阻力增加有關。對於肥胖者，由於氣道周圍存在大量的軟組織，咽腔狹窄更加嚴重。

打鼾和白天嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暫停最常見的癥狀。患者自己可以察覺不到。因此在詢問有關睡眠方式時，同時詢問與患者同居一室的同伴是非常必要的。白天嗜睡十分令人厭煩，有時患者在與人交談時就可以入睡。阻塞性睡眠呼吸暫停的其他癥狀還包括夜間反覆覺醒導致休息差、晨間頭痛、精神混亂、白天認知障礙、人格改變和陽萎。在體格檢查中，通常還可發現患者肥胖、為中年男性、頸部增粗擠壓上呼吸道。扁桃腺和懸雍垂增大也可加重氣道阻塞。常有服用多種藥物仍控制不良的高血壓和（或）單純舒張期高血壓。患者還可有右心衰的體征，如靜脈壓升高，外周水腫，但肺部正常。

儘管依靠這些癥狀很容易做出診斷，但確定診斷必須依賴於患者的睡眠檢查。睡眠檢查通常在睡眠實驗室使用多導睡眠監測儀或「睡眠研究」儀來完成。全面的檢查還應包括：腦電圖、肌電圖、眼震圖、心電圖、血氧計、呼吸功能和氣流量檢測。多導睡眠監測是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的金標準。結合睡眠過程中每小時發生呼吸暫停與低通氣的次數，可計算出睡眠呼吸暫停/低通氣指數（AHI），該指數不僅可以評價患者睡眠障礙嚴重程度，還可以為阻塞性睡眠呼吸暫停診斷提供依據。大多數診斷方案將睡眠狀態下AHI>5、每次持續10s，作為阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷標準。只有AHI>15才建議進行治療。

治療阻塞性睡眠呼吸暫停最常用的方法是持續正壓通氣（CPAP）。該方法在每次自主吸氣時通入一定壓力氣體從而使患者上氣道開放。如果患者不能耐受或治療效果不佳，則可用外科手術治療。懸雍垂成形術可以使患者氣道重建。遺憾的是，只有50%的阻塞性睡眠呼吸暫停患者可以通過該手術緩解癥狀。

隨著對阻塞性睡眠呼吸暫停發病率了解的不斷深入， 阻塞性睡眠呼吸暫停正日益引起人們的關注。高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停間存在密切的關聯。研究表明，由於阻塞性睡眠呼吸暫停患者夜間未出現正常的血壓下降，因此被稱為「非杓型」。據推測，患者的低氧血症刺激外周化學感受器，使得交感神經衝動傳出增加，衝動傳出增加導致了間斷低氧血症患者血壓慢性升高。隨著呼吸暫停程度的加重，與「非杓型」的關聯也隨之增加。輕度呼吸暫停患者發生高血壓的危險是正常人的2倍，而中、重度則是正常人的3倍。阻塞性睡眠呼吸暫停常常被忽視，因此有近80%～90%的患者被漏診。幾項研究表明，CPAP確實可改善患者血壓。CPAP可降低睡眠呼吸暫停患者的血壓，在預防腦卒中和冠心病方面的作用與傳統降壓藥物治療非阻塞性睡眠呼吸暫停患者的效果相同。因此，對於出現與該例患者臨床表現類似的患者，也應進行阻塞性睡眠呼吸暫停的鑒別診斷。

該患者經多導睡眠監測發現AHI為43，適合CPAP治療。經CPAP治療後癥狀迅速緩解，血壓用兩種藥物可以很好地控制。體重減輕了2kg。

本例提示：阻塞性睡眠呼吸暫停，披著其它系統癥狀的外衣，是迷惑醫生、威脅肥胖人群生命的隱形殺手！

資料來源：摘自：《高血壓病例精粹》（主譯：吳壽嶺），北京大學醫學出版社出版

知識拓展

疾病概述

阻塞性睡眠呼吸暫停，一般是指每次發作時，口、鼻氣流停止流通達10秒或更長時間，並伴有血氧飽和度下降等。成人每晚7小時的睡眠期間，發作次數常達30次以上。另外還有中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和混合性睡眠呼吸暫停（MSA）。近年來，隨著各種測試方法不斷進展，對OSA進行深入地綜合研究，發現本病的複雜、多變和普遍存在。因此，對OSA不能一般地視為社會交生活中影響旁人休息的厭煩聲響，而是需要進行仔細檢查的一種臨床疾患，它可引起許多嚴重的併發症。由於產生鼾症的解剖部位與耳鼻咽喉關係密切，不少病人往往首先求治於耳鼻咽喉科。

幾乎所有病人睡眠後都有高調鼾聲，影響同室人休息。而打鼾、憋氣、停止呼吸等循環表現，也常由其家人或室友述訴提供。患者白天嗜睡，往往在談話間不自覺地入睡。記憶力減退，注意力不能集中，工作效率下降。還可有情緒和行為的變化。躁動、多夢、遺尿、陽萎、晨起頭痛等。在兒童可能有智力降低，學習成績下降，也可能出現夢遊、夢魘等症。嚴重持久的病人可並發高血壓、心律失常、心肺功能衷竭等。

疾病病因

當正常呼吸時，氣體交換的關鍵是喉以上的上呼吸道，使氣體暢通地進入氣管支氣管，如果由於某種原因，這段氣流受阻就將出現打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。

1、從解剖學方面來看，喉上方有3個部分容易發生狹窄、阻塞，氣流振動咽部皺襞（如軟齶、皺摺的粘膜等）及分泌物，形成外圍聲。這3處為：鼻和鼻咽，口咽和軟齶，以及舌根部。亦可見到喉咽狹窄所致者。鼻腔和鼻咽為呼吸道的重要部分。鼻和鼻咽阻塞如鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲腫大，鼻腔腫瘤，腺樣體肥大和鼻咽腫瘤等常引起OSA發作。口咽和軟齶是睡眠時出現阻塞最常見的部位，最為明顯的例子為扁桃體Ⅳ度肥大容易引起鼾症，切除扁桃體後鼾聲消失或減輕。lkamatsu (1964)測量過鼾症患者的口咽面積，發現其口咽較窄，軟齶，懸雍垂較長者佔91%。其他疾患，如舌體肥大，頜骨畸形，會厭後腫瘤、喉部或頸椎畸形等，均可發生OSA癥狀。

2、肥胖也是常見原因，頸咽部組織擁擠，導致呼吸阻塞。據Gurlleminault等（1977）統計，患有嚴重打鼾或OSA者有70%體重超過正常。

3、內分泌紊亂，如甲狀腺機能減退，出現粘液水腫。

4、老年性變化也是原因之一。老年期組織鬆弛。近代有些神經生理研究，探討氣道阻塞的咽周圍神經肌肉方面的原因。通過對頦舌肌、二腹肌、膈肌等肌電話動的測試，發現在阻塞發作前這些肌肉的肌電活動就出現減弱，由於肌張力減弱，致使咽壁鬆弛、塌陷而內移，引起打鼾或OSA。

病理生理

正常呼吸時，外界空氣進入肺泡進行氣體交換。這種氣體交換過程的關鍵是喉以上的上呼吸道，能使氣流暢通地進入氣管支氣管。如果由於某種原因，這段氣流受阻就將出現打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。 嚴重OSA患者，可能每晚有200或更多次的呼吸暫停發作，伴有缺氧。呼吸阻斷時間平均為25—30秒，有時可能超過1分鐘。肺動脈壓隨血氧減低而收縮增高，因而引起右心負擔加重，導致右心室肥厚，甚至心力衰竭。

治療方案

1、非手術治療 主要針對一些輕度鼾症病人，方法甚多，擇要介紹如下。

（1）睡時調整體位，改仰卧為側卧，可能減輕或消除鼾聲。

（2）減肥。可用各種方法，如應用藥物，控制飲食，加強活動等，以減輕體重，常可取得一定效果。

（3）藥物治療。目前無特效藥。睡前服抗憂鬱葯，普羅替林30mg，可能奏效。睡前應避免使用酒精、安眠藥等中樞神經系統抑製劑。

（4）器械療法：睡時用持續正壓通氣法，通過面罩導入氣流，壓力維持在5—15cmH2O之間。

2、手術治療 原則上應採取相應的措施，除去致病的因素。因鼻息肉、鼻中隔偏曲者，應需要摘除鼻息肉，矯正鼻中隔；扁桃體和（或）腺樣體肥大者，可施行扁桃體和（或）腺樣體切除術，都可取得良好效果。懸雍垂齶咽成形術或齶咽成形術，是近年來常用的治療OSA手術方法之一。尚有一些變通術式，不另介紹。手術切除齶舌弓的一半、軟齶邊緣粘膜、懸雍垂以及齶弓：可同時行扁桃體切除。術後可增加軟齶、扁桃體窩和咽後壁間的空間，以減少上呼吸道的阻力。故術後鼾聲減輕，甚至消失。但對嚴重的OSA，不一定見效，特別是某些心肺功能較差、血氧飽和度較低的病人，尚須考慮應用其他方法治療。Borowiecki等（1983）認為氣管切開術仍不失為治療OSA最好的方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 診治指南（2011版）

　　OSAHS 的主要危險因素

　　·肥胖 體重≥標準體重的20%，體質指數≥25 kg/m2。

　　·年齡 成年後，隨年齡增長患病率增加；女性絕經期後患病者增多，70 歲以後患病率趨於穩定。

　　·性別 在生育期內，男性患病者明顯多於女性。

　　·上氣道解剖異常 包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等） 、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟齶鬆弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根後墜、下頜後縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等。

　　·家族史

　　·長期大量飲酒和（或） 服用鎮靜催眠或肌肉鬆弛藥物

　　·長期吸煙

　　·其他相關疾病 包括甲狀腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。

　　多導睡眠圖（PSG）監測

　　整夜PSG監測 該監測方法是診斷OSAHS的標準手段。正規監測一般需要整夜不少於7 h的睡眠。

　　其適應證為：（1）臨床上懷疑為OSAHS者；

　　（2）臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；

　　（3）難以解釋的白天低氧血症或紅細胞增多症；

　　（4）疑有肥胖低通氣綜合征；

　　（5）高血壓，尤其是難治性高血壓；

　　（6）原因不明的心律失常、夜間心絞痛；

　　（7）慢性心功能不全；

　　（8）頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；

　　（9）腦卒中、癲癇、老年痴呆及認知功能障礙；

　　（10）性功能障礙；

　　（11）晨起口乾或頑固性慢性乾咳；

　　（12）監測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據；

　　（13）評價各種治療手段對OSAHS 的治療效果；

　　（14）診斷其他睡眠障礙性疾患。

　　午間小睡PSG監測 對於白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2～4 h的睡眠時間[包括快動眼相（REM）和非REM睡眠]才能滿足診斷

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