腎盂腎炎

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1病因

2臨床表現

3檢查

4治療

1病因致病菌絕大多數為革蘭氏陰性桿菌，以大腸桿菌最常見。主要感染途徑是上行性感染，即致病菌由尿道上行入膀胱引起膀胱炎，繼而沿辦尿管向上蔓延至腎臟，導致腎盂腎炎。2臨床表現1.急性腎盂腎炎本病可發生於各種年齡，但以育齡婦女最多見，起病急驟，主要有下列癥狀（1）一般癥狀高熱、寒戰，體溫多在38～39℃之間，也可高達40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時大汗等。（2）泌尿系癥狀患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數有腹部絞痛，沿輸輸尿管向膀胱方向放射，體檢時在上輸尿管點（腹直肌外緣與臍平線交叉點）或肋腰點（腰大肌外緣與十二肋交叉點）有壓痛，腎叩痛陽性。患者常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。兒童患者的泌尿系系癥狀常不明顯，起病時除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發作。（3）胃腸道癥狀可有食欲不振、噁心、嘔吐，個別患者可有中上腹或全腹疼痛。2.慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎時臨床表現複雜，容易反覆發作，癥狀較急性期輕，有時可表現為無癥狀性尿。半數以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其後有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，並伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發作表現也時出現。以往將病程超過半年或1年者為慢性腎盂腎炎，近年來提出腎盂腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱慢性腎盂腎炎。可有腎小管功能損害，如濃縮功能減退，低滲、低比重尿，夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期，可出現腎小球功能損害，氮質血症直至尿毒症。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起，一般認為患者高腎素血症及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關。少數患者切除一側病腎後，高血壓得以改善。3檢查急性期時可有急性炎症的發現，如血白細胞數升高，中性粒細胞的有百分比增高，下列檢查對診斷更有重要意義。1.尿常規檢查是最簡便而可靠的檢測泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個（>5個/HP）白細胞稱為膿尿。2.尿細胞學檢查清潔中段尿培養菌落計數>10/ml有臨床意義。3.無創傷性感染的定位檢查（1）尿濃縮能力（2）尿酸的測定（3）尿C反應蛋白測定　病程中隔日隨C反應蛋白（CRP）水平有助於估計療效，即CRP一目了然示有效，上升示無效。急性膀胱炎時CRP並不升高。但其他感染性疾病時CRP也可能升高，以及假陽性的存在影響了該試驗的定位意義。（4）尿抗體包裹細菌分析　用免疫熒光分析證實來自腎臟的細菌包裹著抗體，可和熒游標記的抗體IgG結合，呈陽性反應。（5）直接定位法　直接法中，Stamey的輸尿管導管法準確性較高，但必須通過膀胱鏡檢查或用Skinny針經皮穿刺腎盂取尿，故為創傷性檢查法而不常用，Fairley的膀胱沖洗滅菌後尿培養法準確度大，且簡便易行，臨床常用。4.X線檢查由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周後進行，急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性泌尿道感染並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸悄管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形成及功能，以與腎結核、腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或核磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。5.同位素腎圖檢查可了解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0分鐘，排泄段下降緩慢。慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。6.超聲波檢查是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腫瘤及前列腺疾病等。4治療目的在於緩解癥狀，防止複發，減少腎實質的損害。應鼓勵患者多飲水，勤排尿，以降低髓質滲透壓，提高機體吞噬細胞功能，沖洗掉膀胱內的細胞。有發熱等全身感染癥狀應卧床休息。1.急性腎盂腎炎因引起尿路感染的主要細菌是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌為主。感染嚴重有敗血症者宜靜脈給葯。根據尿培養結果選用藥敏藥物。新生兒，嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數伴有泌尿道畸形和功能障礙，故不易根除，但有些功能障礙如膀胱輸尿管反流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿路感染在腎組織中形成局灶性瘢痕，甚至影響腎發育，近年來主張用藥前儘可能先做中段尿細胞培養，停葯後第2、4、6周應複查尿培養，以期及時發現和處理。2.慢性腎盂腎炎急性發作者按急性腎盂腎炎治療，反覆發作者應通過尿細菌培養並確定菌型，明確此次再發是複發或重新感染。（1）複發指治療後菌株轉陰性，但在停葯後的6周內再發，且致病菌和先前感染的完全相同。複發的常見原因有：①尿路解剖上或功能上異常，引起尿流不暢。可通過靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影以明確之，如有明顯解剖異常情況存在，需手術加以糾正。如果梗阻因素難以解除，則根據葯敏選用恰當抗菌葯治療6周。②抗菌葯選用不當或劑量和療程不足，常易複發，可按葯敏選擇用藥，治療4周。③由於病變部位瘢痕形成，血流量差，病灶內抗菌葯濃度不足，可試用較大劑量殺菌類型抗菌葯治療，療程6周。腎盂腎炎一年內如尿感發作在3次或3次以上的者又稱複發性尿感，可考慮長時間低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物治療。男性因前列腺炎引起複發者，宜同時治療慢性前列腺炎，選用脂溶性抗菌藥物。如果經兩個療程的足量抗菌治療後，尿菌仍持續陽性，可考慮長時間低劑量治療。（2）再感染指菌尿轉陰後，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉陰6周後再發。婦女的尿路感染再發，85%是重新感染，可按首次發作的治療方法處理，並叮囑患者重視尿路感染的預防。同時應全面檢查，有無易感因素存在，予以去除。
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