白癜風治療經驗

王莒生教授，北京中醫醫院老院長、北京市中醫研究所所長、主任醫師、教授、博士生導師、北京市人大代表、中華中醫藥學會內科學會常務理事、北京中西醫結合學會老會長。曾獲「全國衛生系統抗擊非典先進個人」、「優秀醫院管理工作者」、第一批首都「十大健康衛士」光榮稱號，享受政府特殊津貼，2008年被確定為國家級名老中醫學術經驗繼承指導老師，2009年被評為全國最具影響力的十佳院長之一。先後發表論文幾十篇，主持或參與編寫醫學專著多部，主持國家自然科學基金、國家科技部重大課題、北京市自然科學基金等級別課題多項。她博採眾方，在治療濕疹、銀屑病、白癜風、咳喘、乾燥綜合征、糖尿病等疾病方面有較好療效。

白癜風是一種常見的進行性色素脫失性皮膚病，主要發生在年輕人群。資料表明有一半的病人在20歲之前發病。白癜風的病程無法估計，總的來說，其自然病程通常是緩慢進行性的，多數患者處於活動期。暴露部位受累常使患者尷尬，交際、工作等受影響。

1.對病因病機的認識

早期的古代文獻認為這類疾病是風邪為患，如《素問·風論篇》記載：「有因風寒客於脈中，久而不去。或為紫雲、白癜之癘風」。又如《諸病源候論》認為「白癜」，「此亦是風邪搏於皮膚、血氣不和所生也」。其後逐漸認識到除風邪為患，還與肺、脾、肝、腎等臟腑功能相關，氣血失和、氣血瘀滯是主要病理變化。如《證治準繩》指出「白駁」是「肺風流注皮膚之間，久而不去所致」。《普濟方》認為「白癜風」是「肺臟壅熱，風邪乘之，風熱相併，傳流營衛，壅滯肌肉，久不消散，故成此也」。《聖濟總錄·白駁》認為「皆由風熱搏於膚腠。脾肺二經不利也。」《醫學入門》認為「赤白癜乃肝風搏於皮膚，血氣不和所生也。」《本草經疏》認為「白癜風」是肝臟血虛生風所致，「蓋肝為風木之位，藏血之臟，血虛則發熱，熱甚則生風」。《外科正宗》認為白斑可因氣滯血瘀而產生，「紫白癜風乃是一體而分二種也。紫因血滯、白因氣滯，總因熱體風濕所受，凝滯毛孔，氣血不行所致」。《醫林改錯》則明確提出「白癜風，血瘀於皮里」，並創製「通竅活血湯」，主張用活血祛瘀治療本病。

現代皮膚科中醫專家多認為本病為肝腎陰虛或氣滯血瘀，血虛生風，肌膚失養所致。

筆者認為本病與肝的關係最為密切。皮膚白斑的病理基礎是氣血失和、氣滯血瘀。而氣血失和、氣滯血瘀主要與肝相關。這是由肝主藏血、主疏泄的生理功能決定的。血是人體生命活動的基礎物質，生於脾，疏泄於肝，藏於肝，由心肺為之主宰，流沛全身，充養形體，滋潤臟腑。《景岳全書·血證》說:「故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛……潤顏色，充營衛……凡形質所在，無非血之用也。」 故此肝血不足，是皮膚白斑發生的基礎。肝腎之陰相通，稱為「乙癸同源」、「精血同源」。肝藏血，腎藏精。藏血與藏精之間的關係，實際上即是精和血之間存在著相互滋生和相互轉化的關係。肝血的化生，有賴於腎中精氣的氣化；腎中精氣的充盛，亦有賴於肝血的滋養。所以說精能生血，血能化精，稱之為「精血同源」，亦稱「肝腎同源」，又曰「乙癸同源」。所以肝腎不足是氣血失和、氣滯血瘀的物質基礎。周學海《讀書隨筆》云：「肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞。」可見，肝的疏泄功能正常，氣血運行順暢，否則則會氣機不暢，氣血失和、氣血郁滯。故此肝氣不舒、疏泄不利，是氣血失和、氣滯血瘀的功能基礎。而導致肝腎不足的原因為先天稟賦不足，或後天失養，或外傷、大病等耗損；導致肝氣不舒、疏泄不利的主要原因為情志不暢，肝氣鬱滯。

另外，白癜風發無定處，短時間內可迅速增多，常發於頭面、上部，這些特點與「風」相關。肝主風，肝腎不足，易生風生燥，內風為患，亦是白癜風的病機之一。也說明了本病與肝的關係密切。

白斑多循肝經分布，肝，足厥陰之脈，起於大指從毛之際，上循足跗上，去內踝一寸，上踝八寸交出太陰之後，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上屬膈，布脅，循喉嚨之後，上入亢顙，連目系，上出額，與督脈會於巔。其支者從目系下頰里，還唇內，其支者復從肝別貫膈，上注肺，此仍還注手太陰肺經，每日丑時，周身氣血俱注於肝，本經少氣而多血。人身為統一整體，脈絡、臟腑統一不可分。《外科啟玄》曰:「外有部位，中有經絡，內應臟腑也。……如有瘡瘍，可以即知經絡所屬臟腑也。」更說明了本病與肝的關係最為密切。

肝血不足、肝氣鬱滯日久可導致肝火旺盛、肝風內動、肝陽上亢、經絡阻滯等一系列病理機轉。肝陰、肝血失調，陰虛則陽亢，而形成肝陽上亢，陰不制陽，則陽氣升動無制，肝風內動。（1）肝血虛虧：肝血虛虧，多因久病耗傷陰血，或失血過多，或脾胃虛弱，氣血生化無源，以致血液虛虧而致肝血不足。由於肝為藏血之臟，一般說來，血虛多影響及肝。（2）肝陽上亢：肝陽上亢，多為陰虛陽亢。多由肝陰不足，陰不制陽，肝之陽氣升動亢逆所致。亦可由於精神情志失調，氣火上逆而致陽亢，進而耗傷肝陰，發展成為陰虛陽亢。（3）肝風內動：肝風內動，是體內陽氣之變動，升動過極所致。由於肝為剛臟，主動、主升，故名肝風。（4）經絡阻滯：氣行則血行，氣機不暢，導致血行不利，反之血行不暢，亦會影響氣機，導致氣血失和，氣血瘀滯。周學海《讀書隨筆》云：「肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞。」

綜上，筆者認為本病的病機基礎是由於各種原因所致肝腎不足，氣血虧耗，生風生燥；加之情志不暢，肝氣鬱滯，導致氣血不行，肌膚失養，而出現皮膚白斑。肝腎不足是疾病的根本，肝氣鬱滯、肝火旺盛、肝風內動、肝陽上亢是疾病的不同時期、不同個體的病機。

2.治療

2.1從肝論治

基於對本病病因病機的認識，從肝論治是筆者治療白癜風的突出特點。肝腎不足是疾病的本源。故治療以滋補肝腎為基礎，常用藥物為補骨脂、黑芝麻、桑椹、何首烏、沙苑子、女貞子、旱蓮草、枸杞子等。

另外肝氣的條達與否非常重要。肝氣不舒是導致氣血失和、肌膚失養的重要原因。肝氣鬱滯日久可導致肝火旺盛、肝風內動、肝陽上亢等。

治肝需從不同方面入手，包括：養肝、柔肝、疏肝、平肝、鎮肝、清肝等。除滋補肝腎外，柔肝常用藥物白芍、沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子等；對於情志不暢，肝氣鬱結者需用疏肝法，常用柴胡、鬱金、香附等；對於處於更年期、性情急躁、肝陽上亢者，用平肝之法，常用天麻、鉤藤、夜交藤等，或鎮肝法，常用龍骨、牡蠣、磁石、龜板、紫石英、紫貝齒、代赭石等；對於肝火旺者，需用清肝法，常用龍膽草、黃芩、梔子、丹皮、菊花等。

2.2從風論治

白癜風發無定處，短時間內可迅速增多，常發於頭面、上部，這些特點與「風」相關。白癜風之風多為內風，因本病多病程日久，氣血虧耗，化燥生風；肝氣鬱滯，而致肝風內動。本病的病機與肝關係密切，肝為風木之臟，肝與風的關係密切，《內經》云：諸風掉眩皆屬於肝。故治療白癜風當重視治風。常用方法可歸納為疏風：多用於發病早期，常用防風、浮萍、荊芥、威靈仙、薄荷、白芷等；熄風：多用於肝氣鬱滯，肝陽偏亢，肝風內動者，常用白蒺藜、鉤藤等；搜風：多用於病程日久，風邪入絡，常用蜈蚣、全蠍、地龍、僵蠶等，既搜剔經絡，又活血通絡。

2.3活血理氣

各種原因導致的氣血失和，氣滯血瘀既是白癜風的病機，血瘀也是病理產物，故此活血通絡、活血化瘀應貫穿始終。白癜風的血瘀是因虛致瘀，或氣滯血瘀，並無有形之瘀，故此活血藥物多用養血活血，或理氣活血，活血搜絡之品，如雞血藤、當歸、川芎、鬱金、蟲類藥物如蜈蚣、全蟲、地龍等。

2.4心理治療

除用藥物疏肝理氣之外，還應重視心理的疏導。筆者認為，醫生的語言是有力的治療武器。遇到情志不暢的患者，要用大塊時間進行心理輔導。醫師如具備豐富閱歷，超強洞察能力，很快洞悉患者心理，進行有針對性的疏導，對於鬱悶、消極的患者，鼓勵他放下包袱，積極面對，樹立信心；對焦慮、偏執的患者，則開導他避免對名利的過分追逐，放鬆對自己的要求；對於過度焦慮的患兒家長，指導他正確認識疾病，坦然面對，科學調護。加之語言風趣，態度和藹，語重心長的話語直入患者心扉，患者往往有豁然開朗之感，許多患者說：找王大夫看病，心裡特別舒服、愉快。這種方法自命為「話療」，是臨床極其有效的治療手段。

對患者心理的疏導，與現代醫學對白癜風的研究不謀而合。現代研究顯示白癜風與患者的心理狀態密切相關。雖然白癜風很少給患者帶來肉體上痛苦或直接危急生命，但因美容問題、社會壓力等給患者帶來嚴重的心理問題，如恐懼心理、焦慮、抑鬱，甚至產生自殺念頭。患者往往有明顯自卑心理，社會交際困難，感到害羞、煩躁，害怕被人議論。有的患者感到周圍的人認為他們能接觸傳染。因此患者生活質量受影響，往往難以正確對待和處理疾病。而精神因素又是很多白癜風患者的發病誘因之一，疾病導致的心理狀態變化可使白斑發展、加重。可以認為，白癜風對患者的心理影響遠大於皮損本身。所以在臨床工作中既要對患者進行有效的藥物治療，又應該重視患者的心理問題，給予病人安慰、同情、支持和幫助，使病人感到溫暖、安心、安全和希望的相應心理治療。這樣可以提高對疾病的認識，消除患者顧慮，增強戰勝疾病的信心。

2.5結合現代研究成果

要重視現代研究的結果，並將之用於臨床。例如現代研究顯示補骨脂中含補骨脂素和異構補骨脂素等呋喃香豆素類物質，能提高皮膚對紫外線的敏感性，抑製表皮中巰基，增加酪氨酸酶活性刺激黑色素細胞恢復功能而再生色素。女貞子可明顯提高機體免疫力，增強機體抗禦外邪的能力。白蒺藜對大鼠的黑素細胞和酪氨酸酶活性具有低濃度抑制、高濃度激活的雙向調節作用。故筆者在臨床經常使用補骨脂、女貞子、大劑量白蒺藜治療白癜風。

2.6用藥特點

筆者在治療白癜風時，常喜用大方重劑治療，大方，顧名思義，即藥味眾多，一般指藥物在二十味上下者。有人認為大方理法方葯雜亂，寒熱虛實混雜，看似全無章法，常為名家所鄙夷。但皮膚病多為難治性疾病，病因病機較為複雜，影響因素較多，往往是多種病因，作用於多個部位，產生多個病理環節，那麼藥味少的方劑就難以勝任，而需要眾多藥物，擊破各個病理環節，從而使疑難病好轉乃至痊癒。而採用重劑治療，既是承襲趙老經驗，也是臨床摸索得出，筆者認為，現今藥物多為種植產出，而非野生，藥效成分較古代有所不同，而皮膚病多為痼疾，非重劑不能撼動。正如中醫名家裘沛然教授對大方治病所云：「人身之病變化無窮，豈可以一法應無窮之變？立方遣葯並不拘於藥味之多寡， 主要在契合病機。大方復治並不是雜湊的方法，其中實寓有巧思及嚴密的配伍，有制之師多而不亂，無制之師少亦無章。」對大方復法治病做了如實的評價。臨床實踐也證實了，大方重劑治療頑固性疾病確實有一定的優勢。

另外還需注意脾胃的調理，注意兼挾證的處理。總之治療白癜風以滋補肝腎為基礎，佐以疏風活血，根據患者表現的側重，配合疏肝解郁、清肝瀉火、鎮肝熄風、健脾益氣等方法，結合心理疏導，能起到較好的臨床效果。

歸納一下，治療白癜風的基本方劑為以滋補肝腎、疏風活血為主要治則，基本方：白蒺藜、桑白皮、白芷、白僵蠶、補骨脂、首烏藤、生側柏、沙苑子、黑芝麻、桑椹、全蟲、防風。

臨床使用根據具體情況有所加減：瘀血阻絡：加蜈蚣、地龍、雞血藤、丹參；脾氣虛弱：黃芪、茯苓、白朮、山藥、薏苡仁；肝氣鬱滯：柴胡、鬱金、香附、合歡；肝火旺盛：龍膽草、黃芩、丹皮、生地；肝陽上亢：紫石英、紫貝齒、生龍骨、珍珠母；肝腎陰虛：枸杞子、沙參、玉竹、山萸肉、熟地；腎陽不足：菟絲子、女貞子、旱蓮草、覆盆子；風邪外襲：荊芥、防風。

根據發病部位可選用引經藥物，發於頭部：藁本或川芎；發於面部：菊花、凌霄花；發於眼瞼部：谷精草；發於眉棱骨：白芷；發於鼻部：辛夷花；發於耳輪：龍膽草；發於口唇：芡實；發於胸部：厚朴；腰部：杜仲；背部：厚朴或杜仲；腹部：姜厚朴；發於乳房：橘皮、橘葉；發於陰囊：車前子；發於女陰：蛇床子；發於上肢或手：片薑黃；發於下肢：木瓜；發於四肢：桑枝。