從乙肝到肝昏迷，我們需要知道哪些問題？

致7月28日世界肝炎日：肝臟每天在人體代謝過程中承擔了大量的工作，然而面臨諸多傷害時它也很脆弱，無處不在的乙肝病毒感染會讓肝功能大打折扣，一旦有其他急性因素助攻時，就面臨肝功能衰竭甚至肝昏迷。

作者 |Tony Ge

來源 | 醫學界急診與重症頻道

肝臟功能舉足輕重，也最易受傷

肝臟具有合成、代謝、解毒、分泌、免疫防禦和生物轉化等功能。一旦肝臟受到藥物、病毒等各種因素導致的損傷後，肝細胞可發生壞死，進而出現嚴重的功能性障礙，最終導致一系列以凝血障礙、腹水、黃疸、肝性腦病為主要表現的綜合征。

在所有肝損傷致病因素中，乙型肝炎病毒是其第一位殺手，當然國人的「中藥情結」恐難辭其咎。

從慢行乙肝病毒感染到急症肝昏迷的出現，血氨充當了什麼角色？

乙型肝炎肝衰竭是由於乙型肝炎病毒長期慢性浸潤，機體免疫功能激活，進而引起血清炎性因子釋放，引起肝細胞發生炎症反應、壞死、凋亡， 使得肝臟合成、排泄及生物轉化等功能嚴重受損，出現以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等為主要表現的一組臨床症候群。

肝衰竭患者的預後取決於肝臟細胞的再生能力和壞死程度，如肝細胞壞死超過再生速度，則病情惡化快、預後極差；反之，則可漸漸康復。

有證據認為「血氨說」的肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是肝衰竭常見且嚴重的併發症。在乙肝病毒感染初期，肝臟受損和自我修復能力旺盛時期，尚不能出現肝硬化及肝功能失代償，此時的血氨水平變化並不明顯，病人也沒有明確的肝昏迷表現。但是對於這類病人的某些早期特徵，可以通過心理學相關測試，或許可以發現些許蛛絲馬跡。

從產生到排泄，血氨是如何在代謝過程中失衡的？

首先，機體蛋白質的合成與分解,各種氨基酸在轉氨基、脫氨基、再氨基化等反應中，分解產生氨。其次，血氨也可來源於腸道、腎臟和骨骼肌等生成的氨。正常人胃腸道每天可產生4 g氨，大部分系由從血液循環彌散至腸道的尿素經腸道細菌尿素酶分解產生，小部分由食物中的蛋白質經腸道細菌氨基酸氧化酶分解產生並經腸道吸收排泄，而部分肝昏迷則源於血氨腸肝循環出現異常。

重症肝炎，乙肝肝硬化失代償、膽道閉鎖等後天性疾病可以導致病人出現高氨血症。此外精氨酸、瓜氨酸、肉鹼缺乏症患者尿素循環效率下降也可合併高氨血症。

臨床常用評估血氨水平增高的指標及標本管理

一般來說，空腹靜脈血氨18-72umol/L，空腹動脈血氨為靜脈血氨的0.5-2倍。但是診斷肝性腦病時，患者的空腹動脈血氨較靜脈血氨更具臨床價值。

Tips：

1. 血氨水平不能反應臨床癥狀嚴重狀態。

2. 采血時應注意不能讓患者握緊拳頭，止血帶壓迫時間不宜過長，采完的血標本要在低溫2小時內送檢。

臨床用血氨水平評估肝昏迷癥狀嚴重程度的價值有幾何？

1. 爆發性肝炎、急性肝損傷或肝衰竭病人，血氨的變化與病人病情基本一致，血氨含量高則病情重。

而肝硬化病人（包括靜止性肝硬化和肝硬化伴昏迷），患者血氨的含量與病情不一定呈平行關係。甚至某些病人已深度昏迷，但是其血氨含量卻不高。當然也有部分患者的血氨含量高，但是仍神志較為清醒。

2. 對於同一患者的血氨濃度進行動態測定時，其血氨濃度與肝性腦病的程度相平行，並且肝性腦病患者經血液透析法使血氨濃度下降後病情亦見好轉。

臨床導致乙肝肝硬化病人出現血氨增高、肝昏迷的主要誘因有哪些？

l.乙肝後肝硬化致肝性腦病誘因中，感染因素位居首位，積極預防和控制感染，可能降低肝性腦病的發生率。

2.肝功能受損，合併腹水、高血氨、高血清總膽紅素、高血尿素氮、低血鈉、低血清膽鹼酯酶、低血清白蛋白和凝血酶原時間延長可能增加乙肝後肝硬化肝性腦病的發生率。

3、高血氨、高血尿素氮、低血鈉和低血清膽鹼酯酶可能加重乙肝後肝硬化合併肝性腦病患者肝性腦病程度，並影響預後。

臨床肝性腦病（HE）診斷標準：

1.有引起HE的基礎疾病，如有嚴重肝病和(或)經頸靜脈肝內門體靜脈分流術的病史。

2.有神經精神癥狀及體征，如情緒和性格改變、意識錯亂及行為失常、定向障礙、嗜睡和興奮交替、肌張力增高、撲翼樣震顫、踝陣攣及病理反射陽性等，嚴重者出現昏睡、神志錯亂甚至昏迷。

3.雖無神經精神癥狀及體征，但學習、理解、注意力、應急和操作能力有缺陷，神經心理智能測試至少有2項異常。

4.有引起HE的誘因，曾發生過HE者。

5.排除其他代謝性腦病、中毒性腦病、神經系統疾病、鎮靜劑過量等情況。

未出現肝昏迷患者血氨升高如何處理？

面對血氨水平的增高，臨床醫生需評估患者的肝腎功能代償能力。對於僅有血氨水平增高，未出現肝昏迷癥狀的慢性乙肝病人應當監護其生命體征，同時給與心理評估以求早期發現輕微型肝性腦病跡象，早期干預。即調整飲食蛋白結構，給與乳果糖及腸道益生菌等驅氨治療並改善腸上皮功能狀態，減少感染等併發症加重癥狀。

血氨增高的肝昏迷患者緊急處理要點有哪些？

如果已經出現了典型的肝昏迷癥狀，則需納入ICU監護生命體征，給與生命支持及營養支持，乳果糖及控制感染，低鈉，電解質紊亂及上消化道出血等併發症。

1.一般治療

密切觀察生命體征和肝、腎功能、電解質、凝血酶原時間等指標維持穩定的呼吸、循環功能與內穩態。若無禁忌，主張腸內營養支持是首選。補充維生素，維持水電解質平衡，可應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細菌易位或內毒素血症。酌情選用改善微循環藥物及抗氧化劑如還原型谷胱甘肽（GSH）等治療。要避免誘發因素。

2.針對不同基礎病因的藥物治療

病毒性肝炎：

甲型、乙型和戊型肝炎相關的急性肝衰竭應行支持治療。急性戊型肝炎感染是重要原因，在妊娠期婦女中發生的尤為嚴重。

在急性乙肝的早期給予抗病毒治療能否阻止急性肝衰竭進展還不清楚；對於出現進行性肝壞死的患者，可以用核苷類似物（如拉米夫啶或恩替卡韋）抗病毒治療。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性腫瘤患者應持續使用核苷類似物至化療或免疫抑製劑治療結束6個月之後。但總體而言，HBV相關性急性肝衰竭應推薦肝移植，其自身恢復的可能性較低（20%）。

皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染：

明確或懷疑為皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的急性肝衰竭、急性肝損傷，應該使用阿昔洛韋進行治療。

結語

肝性腦病是乙型肝炎後肝硬化患者的常見致死原因，這是多種因素共同作用的結果。上消化道出血、感染、大量放腹水、強利尿、高蛋白飲食、電解質紊亂以及便秘等誘因，都與患者的預後有密切關係。給予早期干預是延長生存時間的的關鍵。