脊神經後支的相關解剖

近年來，隨著對急、慢性非特異性頸肩腰背痛的研究不斷深入，源於脊神經後支的疼痛問題越來越受到重視。此類疼痛的發病率高，大約佔非特異性頸、肩、腰腿痛的80%，並且疼痛的性質、分布區域通常不像脊神經前支那樣明顯，常常可造成診斷上的困難。對於此類疼痛患者採用對常規治療方法效果較差，而且病情容易反覆發作。如何正確認識此類疾病，對臨床疼痛治療具有極其重要的意義。本章擬就脊神經後支性疼痛一些基本問題介紹如下。

頸神經後支

在頸部的8對脊神經中，C_1～7脊神經是從同序頸椎上方的椎間孔穿出，而C₈脊神經則在第7頸椎下方的椎間孔穿出。頸部的脊神經干較短，穿出椎間孔後立即分成前、後支，均為混合神經。除C₁脊神經外，其餘頸部脊神經後支再接著分為內側支和外側支。除C_{2、3、4、5}脊神經後支的內側支支配皮膚外，其他頸部脊神經的後支均支配肌肉。

C₁脊神經的後支又稱枕下神經，屬於運動神經，穿過寰椎後弓與椎動脈之間入枕下三角區支配其周圍諸肌，使頭部作迴旋運動。C₂脊神經後支在頸神經後支中最為粗大，在寰椎後弓和樞椎椎弓板之間、頭下斜肌的下側穿出，外側支支配項肌（頭下斜肌、頭夾肌、頭最長肌），內側支又名枕大神經，支配枕部的皮膚；枕小神經為C₂脊神經前支降支與C₃脊神經前支升支形成的頸神經第2袢發出，同時發出耳大神經。枕大神經與C_1、3脊神經後支的內側支相交通，在頭半棘肌下緣形成頸後神經叢。

C₃脊神經後支繞過第三頸椎的橫突後行，經過橫突間肌內側分出內、外側支。內側支為皮支分布於項部，並在斜方肌深側發出一支小分支—第3枕神經，分布於項部及枕外隆凸附近的皮膚。

C_4～8脊神經後支繞過相應的椎間關節後，分為內側支及外側支。其中除C_4、5脊神經內側支達項部皮膚外，其餘內側支和外側支均為肌支，支配相應肌肉活動。

胸神經後支

胸部脊神經均在同序胸椎下方的椎間孔發出，穿出椎間孔後分為前、後支。後支分出後經上、下兩個橫突之間，肋橫突前韌帶及橫突間肌之間向後行走，分出內外側支。T_1～6（7）脊神經後支的內側支沿正中線兩側穿斜方肌至皮下，T₂脊神經後支的內側支最長，大約平肩胛岡傳出分布於附近的皮膚，可遠達肩峰。

T_1～6（7）脊神經的外側支由上向下，逐漸增大，支配胸髂肋肌及胸最長肌。T_{（6）7～12}脊神經的後支分出的外側支，穿出部位離中線較遠，分布於背部的皮膚。T_6、7～12脊神經後支的內側支分布於多裂肌及胸最長肌，發出小分支穿背闊肌、斜方肌及背深筋膜，分布於背部正中線附近的皮膚。T₁₂脊神經後支的外側支走行途徑較長，向下越過髂嵴到臀外側部皮膚。

腰神經後支

近年來對腰部脊神經後支的研究比較多，該後支較細，上腰段大約在椎間孔外側1.5cm、下腰段大約在椎間孔外側2cm處從脊神經分出，其主幹長大約為0.5～1cm。後支主幹從下位椎體橫突的上緣、上關節突的外側向後下走行，以60°角分為內側支和外側支。內側支較細，緊貼橫突根部的骨纖維孔下行，並沿下位椎體上關節突外緣向下進入乳突與附突之間長約3mm的骨纖維管。出管後即發出細小分枝支配同位及下位下關節、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突。內側支主幹則繼續向下、內、背側行走，下行3個椎體平面後在後正中線附近穿深筋膜至皮下。由於後內側支前段恆定行於下位椎骨上關節突外側，使該處成為阻滯治療和手術中尋找後內側支的理想部位。

在臨床上多選擇第2～4腰椎棘突外側2～3cm處進行穿刺，以阻滯L_1～3脊神經後支內側支。在第3腰椎棘突與髂後上棘連線中點附近穿刺阻滯L_4～5脊神經後支內側支。外側支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關節發出分支，並於骶棘肌深面向下、外、背側穿行。外側支主幹於骶棘肌中間束和外側束之間出筋膜，並在骶棘肌外側束表面繼續下降兩個錐體平面至皮下。外側支皮下行程較內側支長，供應廣泛。L_1～3、4脊神經後外側支與T₁₂脊神經後外側支組成臀上皮神經，越過髂嵴抵達臀部皮膚，有時可達股骨大轉子平面。在第2～3腰椎棘突外側3.5～4cm處可阻滯L_1～4脊神經後支的外側支。進針深度大約為4～5cm。緊貼髂後上棘內側面扇形刺入3～4cm，可阻滯L₅脊神經後支的外側支。大體上講，外側支在橫突背面，內側支在上關節突的外側面或其內下方，後支幹位於椎間孔處。

最近幾年來有關腰神經後支性疼痛的研究很多，如採用手術切斷、神經阻滯、化學毀損、激光、高頻電凝及冷凍術方法進行治療，均取得了較好的效果。

骶神經後支

S_1～4脊神經後支穿骶後孔而出，S₅脊神經後支自骶管裂孔穿出。S_1～3脊神經後支可分為內側支和外側支，而S_4、5脊神經後支無分支。S_1～3脊神經後支的外側支相互間及與L₅脊神經後支外側支之間，在骶骨背面結合成袢後發出分支至骶結節韌帶的後面，再次形成第2列神經袢。然後發出2～3個皮支，穿臀大肌及深筋膜到達淺筋膜內，分布於自髂後上棘至尾骨尖端的臀部內側皮膚，構成臀內側皮神經。S_1～3脊神經後支的內側支較細小，多分布於多裂肌。S_4、5脊神經後支在多裂肌的深層無分叉，S₃、S_4、5脊神經後支及尾神經相結合形成袢，其分支分布於尾骨部的皮膚。

尾神經後支

尾神經在骶管內分出前、後支，後支經骶管裂孔從骶管下部的韌帶穿出。該後支不分叉，與最末骶神經後支結合形成袢，其分支分布於尾骨部皮膚。

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