劉渡舟談感冒論治

今天談一個小題目——感冒。一般以為感冒是常見的輕淺的外感疾病，沒有討論的必要，即使討論也沒有什麼了不起的問題。然而問題恰恰產生在這裡。如果允許說，作為一個大夫不能做好感冒的辨證施泊，甚至只用幾種成藥應付，或者是不能掌握感冒的一般治療規律，而偏偏能治溫病、傷寒等複雜的病證，都是很難想像的。同學們通過五年的系統學習，刻苦鑽研，當然比一般的水平要高，但是正因為水平高，對於這些所謂常見的輕淺的疾病，更要特別注意。 感冒的病因病機和證狀等，《中醫內科學講義》上說得很清楚，不再重複。現在重點談談辨證施治，也就是如何將書本知識在臨床上正確地運用。 感冒的主要病因是風邪，祛風當用辛散。由於四時的氣候不同，風邪的侵襲往往挾有不同的時氣，一般以風溫和風寒為多見，在辛散中又分辛涼和辛溫，這是治療感冒的基本法則。在這基礎上，遇到挾署、挾燥、挾濕的，結合清暑、潤燥、化濕；遇到患者內熱索重或痰濕索多的，也可結合演熱或化痰。 感冒的主要病變部位在於肺，故用辛散治療的目的在於宣肺。肺主皮毛，開竅於鼻，職司治節。凡是感冒上出現寒熱頭痛，鼻塞流涕，喉癢咳嗽，都是通過肺來治療。當然，兼見脅痛的也用疏肝，兼見食呆嚼心的也用和胃，總之是以宣肺為主，從宣肺結合其他方面。 感冒的發生和發展，同人體正氣的強弱，及衛氣的調節失常有關，故多因寒溫不適和疲勞等引起，尤其是體虛的人容易感受，感受後往往糾纏不解。但是在這種內、外因相引發病的情況下，不能認為「邪之所湊，其氣必虛」，把因果顛倒。因為感冒畢竟是外感新病，應以祛邪為先，只是不能看作輕淺的外廟病而忽視內在因素。 理解了這些問題，對於感冒的治療已經網珠在握，可先溫習一下感冒的常用方劑： 蔥鼓湯(《肘後方》)——豆孩、蔥白。 杏蘇散(《溫病條辨》)——紫蘇、杏仁、前胡、桔梗、幟殼、半夏、陳皮、獲苔、甘草、姜、棗。 香蘇飲(《局方》)——紫蘇、香附、陳皮、蔥白、生薑、甘草。 荊防敗毒散(《攝生眾妙方》)——荊芥、防風、羌活、獨活、柴胡、前胡、桔梗、積殼、川芍、獲苔、甘草。 以上是辛溫發散方。蔥孩湯通陽發汗，溫而不燥，通用於寒邪傷表。杏蘇散宜於咳嗽痰多。香蘇飲宜於胸悶氣滯。荊防敗毒散宜於風寒較重，伴見四肢酸痛等證。 桑菊飲(《溫病條辨》)——桑葉、菊花、薄荷、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、甘草。 銀翹散(《溫病條辨》)——銀花、連翹、豆茲、荊芥、露荷、牛勞、桔梗、件葉、蘆根、甘草。 以上是李涼發散方。二方同樣疏風清熱，宣肺止咳。銀翹散重在發汗清熱，兼有解毒作用。 三揭湯(《局方》)——麻黃、杏仁、甘草。 這是辛平發散方。一般因麻黃性溫，亦列於辛溫解表劑。我認為麻黃雖然倔溫，其性輕揚，為肺經專葯。但本方用杏仁泄肺利氣而不用桂枝，不同於麻黃湯的辛溫發汗，且加入石膏即麻杏石甘湯，成為辛涼宣洩。說明本方的發散，重點在於宜肺止咳，一經結合不同氣味的藥物i便能改變其性質。我對一般感冒咳嗽，取其簡單有效，臨床上常作為基本方，根據具體證狀加味。 桑杏湯(《溫病條辨》)——桑葉、杏仁、象貝、豆鼓、山桅皮、沙參、梨皮。 新加香蕾飲(《溫病條辨》)——香囂、厚朴、扁豆、銀花、連翹。 霍香正氣散酗局方》)——董香、紫蘇、桔梗、厚朴、白正、白朮、陳皮、半夏曲、獲苔、大腹皮、生薑、紅棗。 以上是感冒兼證方。桑杏湯治風邪兼燥，新加香蒲飲治風邪兼暑，蕾香正氣散治風寒兼濕。其中新加香蕾飲因暑多挾濕，故用厚朴，如果只屬暑熱，可改六一散。董香正氣散主要化腸胃濕濁，亦有解毒作用。 桂枝湯(《傷寒淪》)——桂枝、白芍、甘草、生薑、紅棗。 參蘇飲(《醫壘元戎》)——人蔘、紫蘇、葛根、前胡、桔梗、識殼、半夏、陳皮、襖菩、木香、甘草。 玉屏風散(d得效方》)——黃民、白朮、防風。 以—卜是體虎感冒方。桂枝湯調和營衛，加強體力以伎其出汗；參蘇飲在一般祛寒止咳內加入扶正補氣；玉屏風散則益氣以托邪外出。三者的作用不同。 治療感冒的方劑並不多，但在這些方劑里可以看到同樣治療感冒，要求不一樣；另一方面也可看到在疏散的原則上，目的還是一致的。再從這些方劑的藥物來分析： 疏表散邪——豆茲、紫蘇、荊芥、防風、麻黃、桂枝、葛根、羌活、獨活、香菇、薄荷、桑葉、菊花、蔥白、生薑。 宣肺化痰——麻黃、桔梗、牛勞、杏仁、象貝、前胡、半夏、清熱解毒——銀花、連翹、山桅、竹葉、生甘草。生律潤燥——沙參、蘆根、梨皮。化濕理氣——厚朴、蓄香、白簽、獲苔、大腹皮、陳皮、幟殼、木香、香附。補氣和中——黃茂、人蔘、白朮、扁豆、紅棗、炙甘草。』治療感冒的方劑和藥物當然還有，但掌搔這些方葯已經足夠應用。問題在於有些方劑的組成比較簡單，有些比較且雜，有些藥物的作用比較單純，有些也比較複雜，如何來適當地加減使用，我認為主要還是掌握幾個基本用藥法則，因再進一步具體說明如下。 一、藏衰感冒均由外邪引起，就必須疏表。然外邪的侵襲有輕重，性質也有不同，必須加以區別．大概初起微覺惡風形寒，頭脹鼻塞，偏寒偏熱不明顯，用防風、薄荷等輕泄，兼有低熱者加荊芥、桑葉使其微汗，風熱和秋燥相同。感受風寒較重，形寒頭痛亦較劇者，不論已經發熱或末發熱，均宜辛溫發汗，或用紫蘇、防風，或用豆鼓、蔥白，或用麻黃、桂枝，在夏季慣常用香蕾。若是暑熱挾風，仍宜輕泄法內加入佩蘭、董香。琉表雖為感冒的重要治法，一般只用一、二味，並不多用。柴胡、葛根、獨活等，非在特殊情況下也少使用。 三、清熱感冒用清熱葯，多在辛涼解表劑內用來治療風熱之邪，或是風寒感冒已有發熱，用以幫助緩解。常用者為連翹、銀花、山桅、黃蘋，用時亦只選擇一、二味；在夏令又慣用青篙、六一散之類。所以清熱法在感冒上不是主要的，如果離開了疏散，單用銀花、連翹等為主，是不恨當的。至於風熱和秋燥感冒用瓜萎皮、蘆根等，雖然也有清熱作用，目的在於生律洞燥。 三、宣肺肺主皮毛而司衛氣，疏表葯不離肺經。這陳皮。里所說的宣肺，系指宣揚肺氣來治療喉癢、咳嗽、痰多等肺臟證狀。正因為疏表必須通過肺經，宣肺也能協助解表，用對應取得聯繫。一般治喉癢用蟬衣、胖大海輕揚宣散，咳嗽用麻黃、牛勞、前胡、桔梗、苦杏仁、象貝母、插紅等宣化風痰，濕重者用半夏溫化。必須注意，感冒咳嗽忌用止咳，愈止則邪愈不透，咳愈不寧，故批把葉等常用咳嗽藥不用於感冒初起，熱痰、燥痰用川貝母、甜杏仁，亦常與象貝母、苦杏仁同用。 四、兼治用疏表、宣肺，適當地結合清熱，是感冒的基本治法。很明顯，大多成方就是這樣組成的。但在感冒上出現的其他證狀，也應適當照顧，即也有了解用藥的必要。如：鼻塞流涕用蒼耳子、辛夷；頭脹疼痛用菊花、蔓荊子；四肢酸疼用羌活、桑枝；咽喉紅痛用山豆根、馬勃；大便秘結用簍皮、積實；胸院痞悶用鬱金、香附，或用桔梗、積殼的升降調氣；等等。 治療任何一個病，首先抓住病因病機，通過病因病機來消除主證，其他兼證亦隨之而解。這也就是說治療一個病應從全面考慮。如果不從根本治療，見一證用一葯，便會造成雜亂現象。儘管在基本治法上根據具體證狀適當照顧，沒有限制也沒有什麼衝突，難免有疊床架屋之嫌。感冒，正如一般所說是常見的輕淺的外感疾病，我認為也應當有全面的認識，才能在治療上作全面的考慮。 上面談的是感冒的一般治法，下面再舉幾個病例來補充說明一些問題。 【病例一】幼，三歲半。感冒發熱四日未退(攝氏三十八度半)，日夜作咳，咳聲不爽，飲食二便正常。曾用西藥鏈鴛素、金黴素，並服過中藥三劑，最後一張藥方是桑葉、菊花、荊芥、防風、銀花、連翹、桔梗、甘草、杏仁、象貝、半夏、陳皮以及紫菇、大青葉、蘆根等。我按脈象滑數，舌苔薄膩。詢知發熱無汗外，檢查咽喉、腦膜，均無病徵。顯屬風寒外襲，郁於上焦，肺氣不能宣透，即擬三勘場加味。處方：炙麻黃一錢，牛勞二錢，光杏仁二錢，蟬衣一錢，桔梗八分，稿紅八分，胖大海一錢，生甘草八分。一服得微汗，熱退咳稀。此證本屆輕淺，所謂「上焦如羽，非輕不舉」，治當「因其輕而揚之」，乃用苦寒清熱，反使邪留而熱不得解，咳不得寧。同時也說明了本證主要是發熱無汗，咳嗽頻繁，故取麻黃既能發汗又能宣肺為主葯，牛勞、杏仁、蟬衣等輕揚宣化為佐，肺氣宣暢，證情自平。 Eg崗例二3幼，五歲。感冒一星期，一起即有低熱，用青黴素及銀翹解毒片p熱勢不退．反見上升(攝氏三十九度)。我往診時．膚燥無汗，面部潮紅，鼻塞，咳嗽有痰，精神較疲。脈象浮數，舌苔薄黃。審屬風寒外束，肺氣不宣，有郁而化熱之勢，即擬辛涼解表為主。用荊芥、防風各錢半，焦山桅錢半，桑吁錢半，菊花餞半，辛夷八分，牛勞二錢，前胡二錢，光杏仁三錢，象貝母三錢。葯後得微汗，身熱即低(攝氏三十七度六)．頸部本有濕瘡，浸yin搔癢不寧。前方去荊防、山桅，加蟬衣、赤芍、連翹，取其兼能清化濕熱。 [病例三3女，成年。素有偏頭痛、高血壓和胃病。感冒第二天，身熱不楊，但自覺皮膚燥熱，背部凜寒，頭痛目重煩悶，時有暖噶噁心，大便二日末行。脈紉滑數，舌苔薄黃。診斷為肝陽上擾，風邪外束，胃氣不和。處方：薄荷一錢，桑葉錢半，菊花錢半，白榮獲三錢，蔓荊於錢半，鉤藤三錢，松實錢半，竹茹錢半。這是標本兼顧治法，如果專用疏散，勢必煽動肝陽，頭痛加劇，過於清解，又會影響胃氣，引起疼痛，故用微辛微涼清泄，佐以和中。 [病例四]男，六十歲。身體素弱，患高血壓，經常失眠，精神容易緊張。感冒發熱五日，用青黴素治療，熱勢盛衰(攝氏三十七度八至三十九度一)，汗多不清。特別表現在熱勢上升無一定時間，一天有數次發作，熱升時先有形寒，熱降時大汗惡風。伴見頭痛，咳痰不爽作惡，食果口苦，口乾不欲飲，便秘，小浚短赤。脈象弦緊而數，舌苔厚膩中黃。我認為病由風邪引起：但腸胃濕熱辦重：依據束熱往來，當從少陽、陽明治療。處方：柴胡錢半，前胡二錢，黃芬錢半，半夏二錢、青篙錢半，菊花錢半，杏仁三錢，桔梗一錢，積究錢半，亦寄三錢。一劑後熱不上升，二劑退清。但汗出仍多，餡風蒙被而睡。考慮外鄧雖解，腸胃證狀未除，而年老體弱，汗出不止，體力難以支持。當時，甘美芳大夫隨我出診，商議暫用桂枝加附子湯法。處方：桂枝八分，白芍三錢，熟附片三錢，生黃茂錢半，半夏二錢，獲芋王錢，陳皮錢半，炙甘草六分。服一劑，汗即減少，二劑後亦不惡風，繼予芳化痰濕而愈。此證極為複雜，主要是體虎而內外因錯綜為病，不能不隨機應變。同時指出，初診處方採用了傷寒法，但結合了敗毒散柴前、相桔升降泄邪，不能單純地看作小柴胡湯，這是處方用藥的變化了。 [病例五]男，四十多歲。感冒發熱後，田多汗形寒不退來診。詢知頭不病，亦不咳嗽，四肢不酸楚，但覺疲軟乏力。向來大便不實，已有十餘年。診其脈沉細無力，舌苔薄白而滑。有人因自訴感冒，且有形寒觀象，擬用參蘇汰。我認為參蘇欽乃治體虛而有外邪兼挾痰飲的方劑，今患者絕無外感證狀，尤其是發熱後多汗形寒，系屆衛氣虛弱，再與紫蘇溫散，勢必汗更不止而惡寒加劇。改用桂枝加附於湯，因久瀉中氣不足，酌加黃茂，並以炮姜易生薑。兩劑即見效。 [病例六]男，八十五歲。因游公園回來，微有身熱(攝氏三—1『七度二)，診為感冒，用銀翹解毒片治療，經過四日不愈，邀我會診。詢知四天來除低熱外，無形寒頭病、鼻塞流涕等證，但黨肢體懶怠，不願活動。平日大便偏搪，便時有窘迫感，余均正常。舌凈，脈象虛繃帶數。我斷為中氣不足，由疲勞引起低熱，不同於感冒，即擬補中益氣湯加減，一劑，身熱即退。 [病例七1男，六—卜七歲。經常感冒，往往一、二月接連不斷，證狀僅見鼻塞咳痰，頭面多汗，稍感疲勞。曾服玉屏風散，乍個月來亦無效果。我用桂枝場加黃英，服後自覺體力增強，感冒隨之減少。此證同樣用黃茂而收效不同，理由很簡單。桂枝場調和營衛，加黃茂固表，是加強正氣以御邪。玉屏風散治虛人受邪，邪戀不解，目的在於益氣以戳邪。一般認為黃民和防風相畏相使，黃茵得防風，不慮其固邪，防風得黃苗，不慮其散表，實際—亡散中官補，補中寓疏，不等於扶正固表。正因為此，如果本無表邪，常服防風硫放，反而給予外邪企1襲的機會， [病例八3女，二十四歲。感冒四日，形寒：頭南，咳嗽甚輕，因此未經治療。忽覺胸脅微痛，呼吸不暢，偶嘆長氣，痛如針刺，且有泛漾感。我診其脈浮滑而數，舌苔薄膩淡黃。時新秋天氣尚熱，數日來未曾出汗，偶覺身熱亦不以為意。診斷為風邪挾濕內郁，不從表解，有內傳之勢。用荊防敗毒散加減。處方：荊芥錢半，防風錢半，柴胡錢半，前胡二錢，桔梗一錢，幟殼錢半，杏仁二錢，青陳皮各錢半，獲芽三錢，生薑二片。服兩劑，得微汗，咳痰甚多，胸脅病即輕減。《內經》。卜說：「風寒客於人，使人毫毛畢宜(惡寒)，皮膚閉而為熱(發熱無汗)，或痹不仁腫痛(四肢酸痛)；弗治，病入舍於肺，名曰肺痹(指肺氣不暢，與上文痹痛不同)，發咳上氣；弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名日販(指肝氣逆)，脅痛出食。」我認為這一段文字的描述，與本病相符，可見感冒總宜疏散，如果因脅痛而誤作肝病，難免憤事。 [病例九]男，四十七歲。感冒流行，亦受感染，寒重熱輕，頭脹身疼，胸悶不咳，服銀翹解毒片四日不解。我按脈象沉滑，舌苔白膩如積粉，二便俱少，與一般感冒不符台。診斷為濕濁中阻，腸胃氣滯，即擬不校金正氣散法，用蒼朮錢半，董香二錢，厚朴餞半，半夏二錢，陳皮錢半，芭浦八分，大腹子皮各三錢，積完二錢，生薑二片。依此加減，五劑後舌苔澇化，又覺掌心燥熱，口乾不砍飲，防其濕郁化熱，仍用董香、厚朴、半夏、陳皮、昌蒲、積殼、大腹皮外，酌加黃芬錢半，赤芋三錢，調理半月治癒。 [病例十]男，五十歲。感冒三日，寒熱不高(攝氏三十七度八)，又增腹瀉，一日夜七、八次，瀉下稀薄，體力疲乏，曾服理中湯—『劑末止。我按脈象浮數，舌苔膩黃。瀉時腹內隱痛，兼有腦悶噁心。認為本有濕滯內阻，復感外那，腸胃傳化失職，逆佼表裡同病。處方：紫蘇錢半，留香錢半，積殼錢半，竹茹錢半，陳皮錢半，木香一錢，神曲三錢，赤芬三錢，烴姜二片。兩劑即愈。於此可見，前人治外感兼腹瀉，雖有先洽其里，後治其表，及逆流挽舟等汝，土要是防止表邪內陽，或表邪已經內陷，使其由里出哀。在一般感留證可以兼顧，不宜固執。 [病例十一2女，三十二歲。月經期感冒，經行兩日即停，小腹作肩，身熱轉高，自覺全身不好，脈象弦滑帶數。我仿傅青主加味生化湯，用防風錢半，羌活八分，當歸錢半．川芍一錢，桃仁錢半，延胡—『錢，炙甘革五：分。一劑後即熱i邑經行，傅：乓此方本治產後，我因方葯與本證切合，叩照原方加延明，這是活用成方的一斑。 講話擬到此結束。一個小小病證費了那麼多時間，是不是小題大做呢?不是的。近來看到這樣—』些現象：有人以為中醫治療感冒就是幾種成藥，收不到效果便放棄中醫治療；也有對於感冒的普通處方，一用便是十五、六昧葯，顯得十分雜亂；還有雖然掌握了幾個感冒的常用方劑，在辨證上不夠正確，具體應用時缺少適當加減。這些當然是個別的，極少數的，總之是不正常的現象，我們必須注意。特別是中醫治療感冒的理論和方葯，有突出的優越的一面，例如辨別倔寒偏熱的性質，挾燥挾濕的兼證，在疏散宣化的治則上，不用一派清涼肅降來退熱止咳，等等，都不能因為小病而忽視其實效，而且有責任來加以進—「步趴紀，做到全面地更好的繼承，更好的發揚。 (一九六三年九月，對北京中醫學院一九五八年級部分實習同學的講稿。)
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