超聲質控制度

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十四、人員考核制度

（一）全科室在職人員（醫師、技術人員、護士）均按醫院統一規定的各級工作人員工作職責及培養要求進行醫、教、研及日常工作表現進行考核，每年1～2次。

（二）各級人員的考核應根據醫院規定期限，科室統一安排。專人負責，認真執行。考核結果存入檔案，供晉級與獎懲參考。

十五、醫療質量考評獎罰制度

（一）準時上班，遲到、早退、無故脫崗者給予批評教育和相應的經濟處罰；

（二）面對患者要微笑服務，態度好，對患者的問題要耐心解釋，如與患者發生爭吵，產生醫療糾紛者，取消本年度評優評先資格，並需作出深刻檢討，向患者道歉，並給予相應的經濟處罰；

（三）進行檢查時尊重患者隱私，對隱私部位檢查時需要有第三者在場，違反者給予批評教育和相應的經濟處罰；

（四）實行醫療安全一票否決制，凡發生等級醫療事故的個人，一律取消當年各種先進的評選資格，並予以嚴厲處分；

（五）對醫療事故的直接責任者必須給予一定的經濟處罰；

（六）對表現突出、成績顯著者給予通報表彰，對屢發事故或性質惡劣者予以全科通報批評；

（七）注意安全保衛工作，若儀器設備發生被盜事件，追究相關人員責任，並扣除一個月以上獎金；

（八）值班醫師，需堅守崗位，親自檢查，不執行者按脫崗處理。超聲報告書寫規範、整潔，超聲物理診斷正確、病理診斷提示合乎邏輯。發生嚴重錯誤者作出檢討，並扣除當月獎金。

十六、事故登記制度

（一）嚴格按超聲診斷規範操作流程進行，杜絕或盡量減少事故發生。

（二）建立醫療意外和事故登記本，實事求是地記錄發生的時間、地點、具體情況，處理、搶救方法及過程與當事人的情況，及時報告科室領導與醫院職能部門，以便進一步處理和解決。

（三）發生差錯應及時報告科主任，一旦發生事故，應及時由科主任報告醫務科，並積極採取補救措施，以減少或消除由於差錯事故造成的不良後果。

（四）發生嚴重差錯或事故後，由專人對各種有關記錄做妥善保管，不得擅自篡改銷毀。

（五）差錯事故發生後，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，並將有關情況答覆患者家屬。

（六）發生差錯事故的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現時，須按情節輕重給予處分。

（七）科主任定期組織醫務人員，分析差錯事故發生的原因，並提出防範措施。

十七、進修工作制度

（一）進修工作由相關職能部門根據有關規定統一計劃安排。

（二）由專人負責進修工作，認真執行進修工作的有關規定，嚴格掌握進修人員條件。選派有經驗的醫務人員進行指導。帶教者應根據進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

（三）進修人員要遵守醫院的各項規章制度，不得自行調換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

（四）經常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，徵求意見，改進工作。

（五）進修人員在醫療工作中有特殊貢獻者應給予表揚。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由科室提出意見後，連同材料和本人一起送回原單位處理。

（六）進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續。

十八、質量控制專人負責與自查制度

（一）各超聲診斷科應重視質量控制工作。

（二）在超過10名工作人員的科室，建議質量控制由專人負責；少於10名的科室，可建議由科室主任兼管。

（三）質量控制的具體要求及質控督查評分標準，按衛生局醫政處專項文件執行。由於每年衛生部下發新的文件與法規，以及每年對質控水平有所提高，故質控的具體內容及打分應作相應變動。

（四）超聲質控工作應在每年2次督查前，由醫院各科室先自行檢查，發現問題，及時改進工作。超聲質控中心要求填寫的表格及文字內容，務必及時反饋，並將其納入質控督查內容之中。

十九、超聲醫學科「危急值」報告制度

為加強超聲醫學科「危急值」的管理，保證將「危急值」及時報告臨床，以便臨床採取及時、有效的治療措施，保證患者的醫療安全，杜絕患者意外發生，特制定本制度。

（一）危急值的定義

「危急值」通常指超聲檢查結果與正常參考範圍偏離較大，表明患者可能處於危險邊緣。此時，如果臨床醫師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重後果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為 「危急值」。

（二）「危急值」報告的目的及意義

實行「危急值」報告一方面是為了讓主管醫師在第一時間得知檢測到的「危急值」，以便為患者提供及時有效的診療措施；另一方面是為了增強超聲檢查工作的責任心，加強超聲醫學科與臨床科室的溝通和交流，不斷提高醫院診療水平。

（三）「危急值」報告流程和程序

1．超聲醫學科檢查出的結果為「危急值」，應及時複查一次，同時電話報告臨床科室，如兩次複查結果相同，且確認儀器設備正常，患者身份無誤，方可將報告送到臨床科室。

2．超聲醫學科檢查人員將檢查項目、檢查結果、送檢人、報告人、報告時間、聯繫電話等詳細認真記錄在「危急值」報告登記本上。

3．超聲醫學科檢查人員隨訪患者治療處理結果。

（四）超聲醫學科應根據臨床需要，為臨床科室提供「危急值」檢查項目及結果諮詢。

（五）超聲醫學科「危急值」報告範圍：

1．外傷急診發現腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；

2．懷疑宮外孕破裂出血；

3．大面積心肌壞死；

4．心包填塞。

第三章超聲檢查規範、介入性超聲及超聲儀器調節

相關內容請參見中華醫學會或中國醫師協會超聲醫師分會陸續制定或推薦的相關指南。

第四章質量控制原則、要點、標準及組織管理

一、質量控制原則

（一）質量控制的內容必須對重慶各級醫院具可操作性；而且必須考慮到超聲檢查的病人數量與佔用時間。應刪繁就簡，又不遺漏要點。

（二）質量控制應經權威部門授權組織檢查，普查與抽查互相結合。普查由各醫院超聲診斷部門自查填單，獲得表面上數據；抽查則可獲得多種實際情況，並核實上報內容及數據的真實性。抽查不應事前通知。

（三）超聲質量檢查的具體內容主要包括：操作手法、記錄報告與隨訪制度等方面。

（四）超聲檢查術語科學化、標準化、全國統一化。

（五）參照國內外新技術的開拓、進展和應用情況，不斷提高質量控制要求修訂內容，逐步提高質量控制水平。

（六）本次制定的質量控制標準是現階段行業內的基本質量標準，而絕非最高標準。二、專業質控要點

（一）超聲科工作流程

1．超聲診斷前質量控制和管理制度及措施：

（1）查對制度；

（2）詢問病史；

（3）預約制度；

（4）按專科分類就診；

（5）危重急診病人開通綠色通道；

（6）超聲崗位職責制度；

（7）超聲操作人員具有持證上崗，嚴禁非法胎兒鑒定；

（8）患者圖文數據資料保存的安全性設計；

（9）消毒或滅菌制度

2．超聲檢查中質量控制和管理制度及措施：

（1）超聲操作檢查規範；

（2）會診制度；及時會診與預約會診結合；

（3）疑難病例討論制度；

（4）良好就醫環境，配備空調等；

（5）保護病人隱私；

3．超聲檢查後質量控制和管理制度及措施：

（1）報告書寫規範化與數據安全性；

（2）報告單複審制度；報告檢查後上級醫生簽字或蓋章複審；

（3）隨訪制度；專人定期隨訪，病房與病案室追蹤相結合，及時發現問題，及時解決；

（4）疑難病例與誤診病例討論；

（5）及時發報告，控制急診10分鐘內，一般病人30分鐘內出報告；

（6）質量管理督辦制度；每月一次的醫療質量安全總結會；

（7）獎罰制度；

（8）年終考核制度；

（9）早上交班制度；

（10）機器維護及使用登記制度。

（二）學習

1．學習制度：要求學習時間每月不少於2次，每次不少於1小時。

2．學習內容：

（1）法律法規（要求最少每半年一次）；

（2）專業業務（超聲檢查的操作常規及各臟器的標準切面、疑難病史及隨訪後確認的漏診、誤診的討論，超聲診療的新技術，相關影像學檢查診斷常規）；

3．學習紀要：包括學習時間、地點、參加人員、學習的標題、主講人或主持人、學習具體內容等。

（三）超聲診斷儀的性能、保養及上報制度

1.性能及保養

（1）凡使用超聲診斷設備的部門或單位，必須對每台超聲診斷儀建立使用記錄及故障、修理等檔案資料。專人負責、保存完整記錄。

（2）設備發生小故障或性能下降，應暫停使用，及時報修，以保證超聲檢查質量。

（3）質控中心對設備性能不合格（指不能保證診斷質量）的設備做出暫停使用並立即修復的處理意見。醫院及部門在收到處理意見的正式通知書後應暫停使用該儀，並立即修復其與診斷質量有關的各項性能。如經修理後仍不能達到質量標準要求者，為對病人切實負責，超聲質控中心將在二周用書面報請衛生局建議該設備報廢，經衛生局審批同意後正式發文。

（4）質控中心對彩超設備中彩超性能指標不合格、但其中黑/白超性能合格的設備，做出「彩超降低至黑/白B超」的處理決定。有關醫院在收到上述「降低使用」的正式通知書後，應即停止用該儀器作彩超診斷；並在該設備醒目處掛上「本儀器型號名稱，從即日起降級作黑/白超聲診斷用」；收費標準同時下降至黑/白標準。

（5）為確保超聲診斷的質量，必須重視並嚴格執行超聲診斷設備的性能要求。凡因不重視制度規定、不認真執行質控中心處理決定者，將記錄在超聲質控檔案中，作為全面評分的客觀依據。如因未重視執行制度而造成誤診、漏診致發生醫療事故或醫療糾紛者，責任單位應承擔相應的社會責任或法律責任。

2.上報制度

（1）每年10月底前各醫院中使用超聲診斷儀的科室應向質控中心如實填報所用各超聲診斷設備性能情況（參見附錄六）。

（2）凡使用期已達10年（包括超過10年）的超聲診斷設備（包括黑/白超聲、彩超等），應另列報表於每年8月底前報質控中心，評定其是否達到保證診斷質量的要求，即能否保證臨床診斷要求。

（3）設備發生故障或性能下降，已修理而性能不能達標者應在1周內用書面及電話報質控中心。並配合質控中心進行調查、研究，評核對該儀器的處理意見。

（四）超聲隨訪及資料管理

1．目的

隨訪工作是超聲科室日常工作的一個組成部分，對於完善醫學資料、加速經驗積累和提高超聲診斷水平有重要價值。

2．制度

科室建立資料管理制度及隨訪制度，結合本醫院和本科室的特色，對超聲檢查後的患者及其資料進行有選擇的、定期或不定期的隨訪。具體內容包括：（1）科室資料的保存、管理（包括文字、圖像）。（2）確定隨訪病種、項目。（3）如何保證落實隨訪工作？例如：由專人負責，定期隨訪等等。

超聲隨訪結果必須有書面記錄並存檔管理，隨訪登記表以1例1表為宜。有條件的單位可將隨訪資料輸入計算機，從而實現更科學的保存、管理與檢索。

超聲隨訪應由專人負責。定期隨訪的間隔時間可根據本單位具體情況酌定，但不宜過長。隨訪結果應在科室內反饋、討論和分析。

3．內容

超聲隨訪以診斷性資料和定期隨訪為主，內容包括以下兩個方面：

（1）患者的隨訪以下患者須考慮超聲隨訪檢查：①少見疾病的患者。②超聲診斷後因各種原因未能獲得病理診斷報告的患者（例如不能手術治療）。③列入科研項目的患者。④術後或非手術治療後的患者。⑤臨床認為需超聲複查的患者。

（2）資料的隨訪以下診斷及預後資料須考慮隨訪：①病理檢查的結論。②手術治療的發現。③重要的實驗室檢查結果。④其他醫學影像檢查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的結果。⑤科研項目涉及的資料。⑥其他需要收集隨訪的資料。

4．結果及應用

超聲隨訪資料應定期進行統計分析，以病理或手術等作為參照，計算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質診斷符合率。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質診斷符合率均應達到95％以上。對於誤診或漏診的病例，應及時分析原因。

超聲隨訪資料及其統計分析結果，可用於總結經驗、科學研究、撰寫論文和進行學術交流。在不違反倫理道德及有關規定的前提下，超聲隨訪工作也可在一定的範圍內實行資源共享或用於多中心協作研究。

隨訪工作應主要由住院醫師、低年資主治醫師（未滿3年者）負責，應按質控中心提出的隨訪要求進行，並作為質控中心督查內容之一。（達到足夠的隨訪量、並逐月統計各醫師的隨訪數量）

三、質量控制評分標準（附錄八）

四、醫院質控組織管理

在醫院主管業務的領導（及醫院質控辦公室）、科主任領導下認真進行科室超聲質控工作。認真貫徹《二級醫院超聲質量控制指南》，並結合臨床實際的操作常規和崗位考核職責，制訂符合科學與保證質量的「人－機」比例及合理的日檢查項次。科室就設立專／兼職質控管理人員進行管理、登記，並與獎、懲掛鉤，按質控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質控水平與診斷質量。