【臨床心得】心血管病診療 牢記八個字

近些年，我國心血管病的診療在不斷改進，但臨床上仍感覺「越治越多」。該如何改變這一現狀呢？歐美等國家的成功經驗提示我們，應具備心血管病全程管理的戰略思維，即深化「預防第一、全程管理」的理念，才能有效遏制心血管病高發。

我國社會快速發展，現代化、城市化帶來了工作和生活方式的改變，對心血管病流行趨勢可能產生不利影響，近年來心血管病患病和死亡呈增長趨勢。我國目前估計有心血管病患者2.9億人，1/5的成人患心血管病，2/5的死亡來源於心血管病。總體上腦卒中和冠心病的發病率每年分別增加6.5%和6.37%。研究報告顯示，通過評價7項健康指標（吸煙、體重指數、鍛煉、飲食習慣、膽固醇、血壓、空腹血糖），所有指標均處於理想水平的比例僅為2‰。

歐美等國家的成功經驗顯示，嚴格控制心血管病高危因素可以有效降低其危害。面對心血管病帶來的嚴峻挑戰，中華醫學會心血管病學分會於今年1月發表了《中國心血管病預防指南（2017）》，強調「深化預防第一、全程管理」的理念，旨在全面遏制心血管病高發。

預防第一的理念，強調一級預防（疾病尚未發生時針對病因採取的措施）和二級預防（疾病發生後針對改善預後和生活質量採取的措施），從源頭有效降低心血管病風險。

一級預防

一級預防包括人群心血管病風險評估和6大預防措施。

「心血管病10年發病風險評估」是基於每個人的性別、年齡、收縮壓、體重指數、總膽固醇、吸煙、糖尿病七項危險因素情況，按照平均發病風險將其分為低危（< 5%）、中危（5%～9.9%）和高危（≥10%）三個危險分層；並對中危且55歲以下者進行心血管病終生（餘生）風險評估。

心血管病6大預防措施健康生活方式

可以簡化為10字口訣——戒煙、限酒、食療、運動、寬心。

控制高血壓

高血壓的診斷標準：未用抗高血壓葯的情況下，非同日3次測量，（1）診所血壓SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；（2）家庭血壓≥135/85mmHg；（3）動態血壓白天平均值≥135/85mmHg和/或24h平均血壓≥130/80mmHg；（4）既往有高血壓史，已經接受正規降壓治療，雖血壓<140/90mmHg，仍診斷為高血壓。高血壓的降壓目標：<140/90mmHg；老年（≥65歲）患者<150/90mmHg，如可以耐受，可進一步降至<140/90mmHg。藥物治療的基本原則：小劑量起始、盡量長效藥物、聯合使用不同降壓機制的藥物、個體化治療，降壓獲益主要來自血壓下降本身，血壓下降優先於藥物種類的選擇。

控制血脂紊亂

血脂升高診斷標準：TC≥6.2mmol/L（240mg/dl），LDL-C≥4.1（150），非HDL-C≥4.9（190）TG≥2.3（200）。血脂控制目標：LDL-C為調脂治療的首要干預靶點，非HDL-C可作為次要靶點。其靶目標值根據10年心血管風險評估分層而異，低/中危人群是LDL-C<3.4（130），非HDL-C<4.1（160）；高危人群分別是<2.6（100）和<3.4（130）；心血管病患者則分別是<1.8（70）和<2.6（100）。

控制高血糖

糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L，葡萄糖負荷後2小時血糖≥11.1mmol/L，或有糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦等）加隨機血糖檢測≥11.1mmol/L。

糖尿病綜合控制目標（見表）。

對於血栓高風險人群建議服用阿司匹林（75mg/d~100mg/d）

包括：（1.10年ASCVD風險≥10%人群。2.糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病史）、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）。3.高血壓患者，血壓控制<150/90mmHg，伴有以下3項危險因素中的至少2項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲。4.慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30ml/min~45ml/min。5.不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病史），肥胖（BMI≥28），血脂異常。服用阿司匹林前必須評估出血風險，並採取防範措施。

對於心房顫動患者進行腦卒中預防

包括血栓和出血風險評估、規範化抗凝治療（華法林、新型口服抗凝葯、抗血小板藥物等）和非藥物治療（如左心耳封堵術）。

二級預防

心血管病的二級預防對象是已經患有心血管病（腦卒中、冠心病、外周動脈疾病）的人群。預防措施包括：堅持健康生活方式（更強調戒煙和食療）；嚴格控制血壓（<130/80mmHg）、血脂[（LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）]、血糖（HbA1c <7%，糖尿病合併外周動脈疾病時<6.5%；長期應用抗血小板藥物（如阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d等）；長期應用改善缺血和預後的藥物（如β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類、鈣拮抗劑）等。

總之，對於心血管疾病僅僅重視臨床治療還不夠，每一位相關領域的醫生都要將「預防第一，全程管理」的理念牢記在心，並慢慢影響身邊的患者，並依據中國心血管病預防指南（2017）為每個患者制定個性化的預防目標，幫助大家積極預防心血管疾病。只有這樣，我國心血管病危險因素控制不佳的現狀才能有所改善。

（文/解放軍總醫院老年心血管科教授 李小鷹）

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編輯製作：劉洋

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