急性肺栓塞的診斷利劍——心電圖

醫學生微信號：medics學醫路上，我們一起走！山東省濰坊市人民醫院 牟延光儘管CT肺動脈造影、肺部核素通氣-灌注掃描、肺動脈造影等檢查診斷急性肺栓塞準確性很高，但對於血流動力學紊亂、生命指征不穩定的患者往往難於實施。此時，簡單易行、迅捷有效的心電圖才是急性肺栓塞快速診斷的一柄利劍。1 額面QRS電軸急性肺栓塞時，常見額面QRS電軸右偏，一般較發病前右偏20°以上，多位於 90°～ 100°，少數急性肺栓塞患者額面QRS電軸左偏（≤-30°），50%以上的急性肺栓塞患者電軸可不偏。2 心臟順鐘向轉位胸前導聯過渡區左移至V5、V6，持續數小時至數周不等。3 肢體導聯QRS波群低電壓3個肢體導聯QRS波群振幅均＜0.5 mV，或三者絕對值之和＜1.5 mV。4 肺型P波（1）發生機制：急性肺栓塞肺型P波的產生可能與肺栓塞時肺動脈壓力急劇升高，右心室壓力負荷增加，壓力傳導，引起右心房壓力升高有關。（2）心電圖特點：肢體導聯P波振幅＞0.25 mV，V1導聯P波振幅＞0.15 mV（圖1）。

圖1 急性肺栓塞心電圖與CT註：患者，女，65歲。因「勞力性胸悶、氣短伴口唇青紫半個月」入院。心臟聽診：肺動脈瓣關閉音＞主動脈瓣關閉音，聞及奔馬律。超聲顯示：右心房、右心室擴大，估測肺動脈收縮壓102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。CT顯示（圖1B）：肺動脈增寬，右肺動脈主幹及分支、左肺動脈各分支內見大範圍充盈缺損影（箭頭所示）。臨床診斷：急性肺栓塞。心電圖顯示（圖1A）：肺型P波，「QⅢTⅢ」，V1～V4導聯T波深倒置，V5導聯S波深5 PR段壓低Petruzzelli和Manganelli等報告約1/3的肺栓塞患者可出現PR段壓低。6 右束支傳導阻滯（1）發生機制：右束支傳導阻滯的發生與急性右心室擴張、心內膜下心肌缺血有關。（2）心電圖特點（圖2）：右束支傳導阻滯程度輕時，可不表現在V1導聯，僅表現在V3R～V5R導聯。

圖2 急性肺栓塞心電圖註：患者，女，68歲。臨床診斷：右側髖臼發育不良、2型糖尿病。入院時心電圖正常。右側人工全髖關節置換術後第19天突發呼吸急促，隨即意識喪失，自主呼吸消失，未測到血壓。心電圖顯示：竇性心動過速、完全性右束支傳導阻滯，Ⅰ導聯R波減低，S波增深，aVR導聯R波增高，Ⅲ導聯T波倒置。V5、V6導聯R波減低。診斷：急性肺栓塞，經靜脈尿激酶溶栓治療，患者康復出院。7 SⅠQⅢTⅢ（1）可能的發生機制：急性肺栓塞時，右心室擴張使心臟發生順鐘向轉位，QRS波群向量環變化，QRS終末向量向右方並遠離Ⅰ導聯，產生SⅠ，QRS初始向量向上在Ⅲ導聯產生Q波，T環向左上移位在Ⅲ導聯產生T波倒置。（2）心電圖特點：Ⅰ導聯S波加深＞0.15 mV，Ⅲ導聯新出現明顯的Q波、T波倒置，Ⅰ、aVL導聯R/S＜1。並可隨病情發展而動態變化（圖2、圖3）。

圖3 急性肺栓塞心電圖註：患者，女，45歲。因車禍外傷入院，行顱內血腫清除加顱骨瓣埋植術。術前心電圖正常，患者於術後第10天下床時，出現煩躁不安，心電監護出現室性心動過速、心室顫動，搶救無效死亡。心電圖（僅完成肢體導聯記錄）顯示：P波形態尖，振幅＞R/2，為肺型P波，肢體導聯低電壓，出現右束支傳導阻滯，SⅠ深，Ⅲ導聯有顯著寬深的Q波，T波倒置，出現「SⅠQⅢTⅢ」，aVR導聯終末R波變高伴ST段抬高。診斷：急性肺栓塞8 ST段改變（1）ST段改變出現導聯：ST段改變多見於Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導聯，亦見於V4R～V6R導聯。（2）ST段壓低：ST段壓低較常見，約佔30%，多為輕度壓低，壓低程度多＜0.1 mV。（3）ST段抬高：ST段抬高少見，約佔10%，抬高幅度多＜0.1 mV，多與SⅠQⅢTⅢ及右束支傳導阻滯並存。9 T波倒置特點：T波倒置最常出現在V1～V3導聯（圖1），約佔50%，可見於V1～V6、V3R、V4R導聯。T波多對稱性倒置，深度一般自右向左逐漸變淺。10 其他心電圖表現（1）右胸導聯改變：r波增高、增寬，r/s增大，R/S＞1；V1導聯呈qR、QR、Qr型；V1、V3R～V5R導聯S粗鈍、挫折，右胸導聯V4R～V6R導聯呈QS/Qr型。（2）SⅠ、V5加深，V4～V6導聯呈RS型。（3）SⅠSⅡSⅢ型心電圖改變。11 aVR導聯改變急性肺栓塞時，aVR導聯心電圖改變主要表現為R波增高、ST段抬高，較V1～V3導聯T波倒置改變陽性率更高，持續時間長。12 心律失常（1）竇性心動過速：竇性心動過速的發生率高，為急性肺栓塞最常見的心律失常，但特異性低。（2）房性心律失常：急性肺栓塞時可出現房性心動過速、心房顫動等房性心律失常，可能與右心房擴大和負荷加重有關。來源：中華醫學信息導報 2014年2月27日第29卷第4期
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