2010版慢性乙肝防治指南精粹與點評2

2010版《慢性乙型肝炎防治指南》指南精粹與點評（二）

作者：賈繼東教授等 來源：中國醫學論壇報 日期：2011-03-10

　　與2005版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）相比，2010版《指南》將乙肝病毒（HBV）感染自然史分期由3期改為4期；在治療總目標方面，2010版《指南》仍強調抗病毒治療是關鍵；在抗病毒治療一般適應證方面，與2005版《指南》基本一致。

　　在本文，我們摘要刊登2010版《指南》中的HBV感染自然史分期、慢性乙型肝炎治療總目標及抗病毒治療一般適應證方面的內容，並邀請首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心賈繼東教授進行點評。

　　慢性HBV感染自然史

　　嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）複製期和再活動期，各期的病毒學、生化學及組織學改變特點見下圖。

　　慢性乙型肝炎治療總體目標

　　治療總體目標

　　●最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌（HCC）及其併發症的發生，從而改善生活質量和延長生存時間。

　　治療手段

　　●慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對症治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規範的抗病毒治療。

　　抗病毒治療一般適應證

　　一般適應證

　　●乙肝e抗原（HBeAg）陽性者，HBVDNA≥105copies/ml（相當於20000IU/ml）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104copies/ml，（相當於2000IU/ml）；

　　●ALT≥2×正常值上限（ULN），如用干擾素（IFN）治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；

　　●ALT<2×ULN，但肝組織學顯示克爾德爾（Knodell）組織學活動指數（HAI）≥4，或炎症壞死評分≥G2，或纖維化評分≥S2。

　　對持續HBVDNA陽性、達不到上述治療標準，但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療

　　●對ALT大於ULN且年齡>40歲者,也應考慮抗病毒治療（Ⅲ）。

　　●對ALT持續正常但年齡較大者（>40歲），應密切進行隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎症壞死評分≥G2，或纖維化評分≥S2，應積極給予抗病毒治療（Ⅱ）。

　　●對於動態觀察發現有疾病進展的證據（如脾臟增大）者，建議進行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（Ⅲ）。

　　補充說明

　　●在開始治療前，應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物後的ALT暫時性正常。

　　●對於一些特殊病例（如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者），其天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平可高於ALT，此時可將AST水平作為主要指標。

　　專家點評

　　有效長期抑制HBV複製實現治療總體目標

　　首都醫科大學附屬北京友誼醫院王倩怡賈繼東

　　抗病毒治療是關鍵

　　近年來，國內外多項研究表明，除免疫耐受期患者外，慢性乙肝患者體內HBVDNA水平與肝臟炎症活動度、肝硬化/HCC發生率均呈正相關，說明活動性HBV複製是肝臟損傷和疾病進展的主要驅動力。研究還表明，抗病毒治療不僅可改善患者病毒學、生化學及組織學指標，還可改善患者遠期臨床轉歸，即減少肝硬化、肝硬化失代償及HCC的發生。因此，2010版《指南》仍強調抗病毒治療是關鍵，仍將乙肝抗病毒治療的總目標描述為最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其併發症的發生，從而改善患者生活質量，延長生存期。

　　抗病毒治療一般適應證

　　確定抗病毒治療適應證需要考慮HBV感染自然史、抗病毒治療效果及衛生經濟學等多種因素。無明顯炎症壞死和纖維化的免疫耐受期患者肝臟疾病進展很慢，且現有抗病毒治療措施對該期患者遠期療效不佳。故國內外主要指南均將抗病毒治療的主要適應證規定為疾病進展較迅速的免疫清除期或再活動期的慢性乙肝患者及肝硬化患者。2010版《指南》的抗病毒治療一般適應證與2005年版《指南》基本一致，仍根據血清HBVDNA水平、血清轉氨酶水平、組織學分級及分期三個方面，同時還考慮患者年齡及是否有肝硬化等因素。

　　HBVDNA水平：與2005版《指南》相比無變化，即HBeAg陽性者HBVDNA≥105copies/ml；HBeAg陰性者HBVDNA≥104copies/ml。對於肝硬化患者，HBVDNA治療適應證放寬。

　　血清轉氨酶水平：2010版《指南》仍建議以血清ALT水平超過2×ULN為治療指征，但應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物後ALT暫時性正常，這是根據我國的實際情況而增加的描述。對於IFN，因其可能會引起強烈的免疫應答而導致肝臟炎症壞死加重，故ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素水平應<2×ULN，以免誘發肝衰竭。對於已經發生肝硬化者，則沒有ALT水平的限制。

　　組織學改變：在不少情況下，血清轉氨酶水平並不能準確反映肝臟組織學分級與分期，故2010版《指南》仍將組織學改變作為決定是否治療的重要依據。除繼續將明顯炎症壞死（KnodellHAI≥4，或炎症壞死≥G2）作為開始治療的依據外，2010版《指南》增加了有明顯纖維化者（纖維化≥S2）也須接受抗病毒治療。

　　年齡： 年齡是預測疾病進展的重要因素。在年齡>40歲的患者中，即使ALT持續正常或僅輕度升高，仍有不少患者的肝活檢顯示有不同程度的肝臟炎症和（或）纖維化。因此，2010版《指南》建議，對ALT僅輕度升高但年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療；對ALT持續正常但年齡>40歲者，鼓勵進行肝活檢，並根據組織學病變決定是否治療。