【ICD-11診斷類別與標準】ICD-11精神與行為障礙（草案）關於心境障礙診斷標準的進展

文章來源：中華精神科雜誌, 2017,50(6) : 417-419

作者：陳俊 吳志國 苑成梅 方貽儒

心境障礙（mood disorders）是一類具有高患病率、高複發率、高自殺率和高致殘性等特點的情緒障礙，也是一個嚴重的公共衛生問題^[1]。根據2017年國家衛生計生委疾病預防控制局公布的、由北京大學第六醫院黃悅勤教授負責的"中國精神障礙疾病負擔和服務利用研究"項目的主要調查結果顯示，我國心境障礙患病率為4.06%^[2]。據2010年全球疾病負擔調查結果顯示，心境障礙是首要的慢性疾病負擔，同時也是自殺和缺血性心臟病的主要影響因素^[3]，嚴重影響患者的心身健康，對其家庭和社會帶來巨大的精神壓力及經濟負擔。由於病因未明，心境障礙與其他絕大多數精神疾病一樣，臨床診斷非常依賴診斷分類系統。目前最常使用的診斷分類系統是DSM-5。此外，WHO正在組織全球的專家共同編寫ICD-11^[4,5,6]，希望通過借鑒ICD-10和DSM-5，為臨床提供更有效、更易操作、更全面的診斷分類標準。我們將從ICD-11工作組以及中文版翻譯工作的視角出發，解析ICD-11精神與行為障礙（草案）（以下簡稱ICD-11）中心境障礙部分的變化。

一、總體變化

在即將出版的ICD-11中，心境障礙的組織架構發生了變化。心境發作（mood episode）作為心境障礙的基本組成部分，需要首先進行描述，共包括4種：抑鬱發作（depressive episode）、躁狂發作（manic episode）、輕躁狂發作（hypomanic episode）和混合發作（mixed episode）。心境發作本身並不能作為診斷類別，而心境發作的次數和模式才構成了心境障礙的診斷。

抑鬱障礙（depressive disorders）是心境障礙類目下的一個亞組，包括單次發作的抑鬱障礙（single episode depressive disorder）、複發性抑鬱障礙（recurrent depressive disorder）、心境惡劣障礙（dysthymic disorder）以及混合性抑鬱和焦慮障礙（mixed depressive and anxiety disorder）。

雙相障礙（bipolar disorders）作為心境障礙類目下的另一個亞組，包括雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型以及環性心境障礙（cyclothymic disorder）。

由此可見，ICD-11並未保留ICD-10中的持續性心境障礙類別，而是將其中的惡劣心境（dysthymia）歸入了抑鬱障礙，將環性心境（cyclothymia）歸入了雙相障礙。另一方面，DSM-5在編寫中考慮到雙相障礙雖然從臨床表現上與抑鬱症類似，但從生物學角度來看其與精神分裂症的相似度更高，因此將雙相障礙獨立成章。但在此次ICD-11中並未參考DSM-5的這一做法，由於ICD-11心境障礙章節診斷分類的基礎是心境發作的特點、次數和變化模式，因此ICD-11仍然將雙相障礙歸類在心境障礙之下。

二、心境發作

1．抑鬱發作：

抑鬱發作要求至少具備2條情感性癥狀群中的至少1條，包括抑鬱心境或興趣/愉快感缺失。其他癥狀歸類為2個癥狀群：認知-行為癥狀群和自主神經系統癥狀群，其他癥狀中必須存在至少5條。認知-行為癥狀群包括集中注意和維持注意的能力下降、自我價值感低、不適切的內疚感、無望感、以及想到死亡。自主神經系統癥狀群包括失眠或睡眠過多、胃納或體重改變、精神運動性激越或遲滯、以及疲乏。

正常的哀傷可以包括抑鬱癥狀，但並不滿足抑鬱發作的診斷。正常的居喪反應有時可以持續6個月，或在某些文化/宗教背景下可持續超過6個月。然而，抑鬱發作可疊加於正常的哀傷。以下情況提示居喪期間抑鬱發作可能包括喪親後抑鬱癥狀持續存在1個月或更長時間（即體驗不到正性情感或愉快感）、極度自我價值感低下和與喪親對象無關的內疚感等嚴重抑鬱癥狀、精神病性癥狀、自殺意念，或精神運動性阻滯。既往抑鬱障礙或雙相障礙病史對於鑒別正常哀傷反應和抑鬱發作至關重要。

2．躁狂和輕躁狂發作：

對於躁狂發作的定義，ICD-11的變化更貼近DSM-5。基本特徵中除情感高漲和易激惹之外，加入了與情緒一致的精力或活動增加。對於輕躁狂發作的定義，其核心癥狀與躁狂發作一致，不同之處在於程度較輕，不會導致顯著的功能損害或導致入院治療，並且強調不能伴有精神病性癥狀。

3．混合發作：

混合發作定義為滿足躁狂/輕躁狂發作和抑鬱發作標準的顯著躁狂癥狀群和抑鬱癥狀群，在至少連續的2周內同時並存或快速轉換（每天或1天之內）。當抑鬱癥狀在混合發作中佔主導地位時，躁狂發作的表現常常為易激惹、思維奔逸、語速增快，以及精神運動性激越。反之當躁狂癥狀在混合發作中佔主導地位時，抑鬱發作的表現常常為煩躁情緒、無價值感、無望感或無助感，以及自殺觀念。

三、心境障礙

1．抑鬱障礙：

抑鬱障礙的診斷需基於1次或多次的抑鬱發作，並且沒有躁狂、混合或輕躁狂發作史，可分為單次發作的抑鬱障礙和複發性抑鬱障礙。按照目前發作的嚴重程度（輕、中、重）、伴或不伴精神病性癥狀，抑鬱障礙可進行進一步的分類。抑鬱障礙的嚴重程度不僅取決於癥狀的數目，也取決於癥狀的嚴重程度以及對功能的損害。如果出現了精神病性障礙，那麼抑鬱障礙的嚴重程度至少是中等程度及以上。如果抑鬱障礙並非目前發作，那麼可進一步劃分為目前部分緩解或目前完全緩解。

在抑鬱障礙目前發作中還可進行附加限制條件描述，包括伴有顯著的焦慮癥狀、伴有憂鬱特徵、圍產期內的目前發作，以及伴有季節性發作。伴有憂鬱特徵的定義與ICD-10中的軀體化癥狀一致，其抑鬱障礙的特徵為興趣缺乏、缺少情緒反應性、早醒、晨重暮輕、精神運動性激越或遲滯、胃納和體重下降。

2．其他抑鬱障礙：

其他抑鬱障礙主要包括兩類：心境惡劣障礙、混合性抑鬱和焦慮障礙。

心境惡劣障礙替代了ICD-10中的惡劣心境，指的是慢性的（>2年）、閾下的抑鬱癥狀。如果在心境惡劣障礙仍然存在的背景下，癥狀的數量及嚴重程度達到抑鬱發作的診斷閾值，則應同時診斷為心境惡劣障礙和單次發作抑鬱障礙或複發性抑鬱障礙。

混合性抑鬱和焦慮障礙的基本特徵要求在2周及以上時期的大部分時間同時出現抑鬱和焦慮癥狀，但無論抑鬱或焦慮癥狀的嚴重程度、數量或持續時間，均不足以診斷為其他抑鬱障礙或焦慮及恐懼相關障礙。

3．雙相障礙：

在ICD-11中雙相障礙的診斷分類與ICD-10相比變化較大，與DSM-5更接近。雙相障礙Ⅰ型的定義要求至少有過1次躁狂或混合發作，取消了ICD-10中的單次躁狂發作的獨立診斷類目。如果患者表現出了躁狂或混合發作，就應當歸類為雙相障礙Ⅰ型。與此相似的是，取消了ICD-10中的單次輕躁狂發作獨立診斷類目，如果患者具備了至少1次輕躁狂發作和至少1次抑鬱發作，就應當診斷為雙相障礙Ⅱ型。

ICD-11中對雙相障礙Ⅰ型和Ⅱ型的目前發作做了明確描述，包括目前為躁狂發作、混合發作、輕躁狂發作、抑鬱發作。這樣改變目的是強調不同亞型雙相障礙的治療方案差異。與抑鬱障礙相似的是，雙相障礙也對附件限制條件進行了描述，包括伴顯著焦慮癥狀、伴憂鬱特徵、圍產期內的目前發作、伴季節性模式，以及快速循環型。快速循環型可用於以過去12個月頻繁心境發作（至少4次）為特徵的雙相障礙Ⅰ型或雙相障礙Ⅱ型，心境可從一極轉換至另一極，或各心境發作之間間隔存在緩解期。

環性心境障礙取代了ICD-10中的環性心境，其定義為在至少2年病程中的大多數時期內，出現大量心境不穩期，包括輕躁狂和抑鬱癥狀，但均不符合各自的全部定義性要求。如果環性心境障礙在其發展過程中出現了符合診斷標準的躁狂或混合發作，則應更改診斷為雙相障礙Ⅰ型。如果環性心境障中出現了符合診斷標準的抑鬱發作和輕躁狂發作，則診斷應變更為雙相障礙Ⅱ型。

四、小結和展望

ICD-11目前正處於現場測試階段，計劃於2017年年底或2018年初出版，這也將是自1992年ICD-10問世以來的重大變革。從目前的版本來看，心境障礙章節的變化較大，ICD-11將更貼近臨床實踐、貼近DSM-5。雖然ICD-11仍存在著一些問題，包括對破壞紊亂性障礙^[7,8]、單次躁狂發作^[4]、混合發作^[9]仍然有不同的聲音存在，但不可否認的是ICD-11取得的重大進步^[10,11]。雖然仍然是基於癥狀的診斷分類系統，而非生物學標記物診斷分類系統，但這樣的變化更有利臨床實踐。相信待正式發表之時，ICD-11不僅能更好地服務於精神科醫生，也能更好地服務於其他精神衛生工作者。

參考文獻（略）