食管裂孔疝的手術

07-21

食管裂孔疝發病的基本因素是在胚胎時期，橫膈形成的複雜過程中某一階段停止發育而遺留的先天性缺陷。發生在食管裂孔的食管裂孔疝(hiatal hernia)，通常分為：①食管裂孔並有短食管，此類疝賁門在胸腔內；②食管旁裂孔疝(paraesophageal hernia)，是食管位置正常，而部分胃自食管旁進入胸腔且常有扭轉；③滑動型食管裂孔疝(sliding hiatal hernia)，其食管下端不固定，賁門連同部分胃突入胸腔(圖12.2.2-0-1A、B)。食管裂孔疝的手術除包含疝修補術的原則外，還須注意恢復賁門功能，糾正胃液反流。基於對賁門關閉機制的不同看法，手術方法各異，且仍不斷改進。有人著重將賁門放置腹內並加固定；有人強調重建食管-胃交角(His角)；有人同時採用修復裂孔、重建食管-胃交角、迷走神經切斷及幽門成形多種術式；也有經腹行胃底摺疊術(Nissen手術)(圖12.2.2-1)。食管裂孔疝手術多取經胸途徑，因其顯露好，便於遊離食管及處理裂孔。

【適應症】疝較小又無明顯癥狀或1歲以內嬰兒，多數可經非手術療法治癒，均不須手術。而裂孔較大，有1/3胃進入胸內；除胃外還有小腸等臟器疝入者；有明顯癥狀如嘔吐、誤吸發生肺炎、貧血、反流性食管炎引起狹窄、影響生長發育的病兒，則應手術治療。【手術步驟】 1.經胸途徑手術 (1)切口：右側卧位，左側第7或第8肋間切口進胸(圖12.2.2-2)。

(2)顯露疝囊；切斷下肺韌帶，將肺往上推，即可見位於後下縱隔的裂孔疝。在心臟、胸主動脈與橫膈構成的三角區縱行切開縱隔胸膜，必要時還可在此切口下端向前後方橫行擴大切開，以充分顯露其深面的疝囊。暫不切開疝囊(圖12.2.2-3)。

(3)遊離食管及胸內胃泡：遊離食管下端正常部分，繞以橡皮片或紗布條牽起之，向下分離賁門及突入胸內的胃泡。食管上端一般只須在主動脈弓下遊離，但如果食管過短，賁門難以還納腹內，則食管須流離至主動脈弓以上。前述操作中要注意避免損傷對側胸膜、迷走神經、喉返神經及胸導管等(圖12.2.2-4)。

(4)還納疝內容及處理疝囊：對輕度短食管只須從裂孔向後外側切開膈肌，遊離裂孔，將胃還納腹內，食管下端與裂孔邊緣間斷縫合固定(圖12.2.2-5A、B)。

食管較短、賁門不易複位時，須將裂孔移位抬高，即將原裂孔向中心腱最高處切開，使賁門能還納腹內，在食管後方修復膈肌。食管下端與新裂孔緣固定(圖12.2.2-6A、B)。

食管旁裂孔疝疝囊較小者，可不切開疝囊，僅做環行摺疊縫合，注意勿損傷疝囊下的胃壁及迷走神經(圖12.2.2-7)。

食管旁裂孔疝疝囊較大者，須切開疝囊，將胃還納後，剪除多餘疝囊，間斷縫合疝囊邊緣(圖12.2.2-8)。

當食管旁裂孔疝疝囊內胃還納困難時，可在膈肌後外側另做一切口，經此切口輕輕將胃還納，便於縫閉疝囊。然後縫合膈肌及縱隔胸膜(圖12.2.2-9A、B)。

在滑動型食管裂孔疝，其膈食管韌帶已被拉長，須將其縮短並將該韌帶的食管附著緣固定在橫膈下面(圖12.2.2-10A、B)。具體方法是：在膈肌外側肌肉與中心腱交界部做切口，術者左手示指及中指經此切口進腹腔，沿胃壁伸達疝囊頂部，即疝囊在食管下端的附著點。在距此點2cm水平環行切開疝囊，使食管下端周圍附著2cm寬的疝囊邊緣(圖12.2.2-10C)。從橫膈切口牽拉食管下端的提吊紗條，使賁門經裂孔納入腹內(圖12.2.2-10D)。將食管下端預留的疝囊緣環行間斷縫合於膈肌下面，如此已消滅了疝囊已恢復了膈食管韌帶的正常位置(圖12.2.2-10E)。

(5)縫合疝口：短食管者，應將裂孔周緣與食管下端間斷縫合固定。對食管旁疝及滑動型疝，要在食管後方縫合鬆弛的膈肌腳，使其鬆緊適度，一般以縫合後食管內留置胃管外還能通過一指為宜(圖12.2.2-11)。

(6)橫膈切口以絲線間斷縫合，如張力過大時，可做膈神經封閉，然後做胸腔閉式引流。逐層縫合胸壁各層。 2.經腹途徑手術 Nissen手術(胃底摺疊術)。 (1)切口：上腹正中切口或左旁正中切口(圖12.2.2-12)。

(2)開腹後將胃向下牽引，為充分顯露手術野，可將肝左三角韌帶剪開，向右牽引肝左葉，顯露賁門。分離裂孔，將疝入胸腔內的胃底還納腹腔。環行遊離食管下端，並向下方牽引。在食管後方縫合膈肌腳，以修補疝口(圖12.2.2-13A、B)。

(3)將胃底翻轉，包繞食管下端3～4cm長，在食管前方將胃底與胃前壁間折縫合3～4針。縫合時應注意鬆緊適度，防止過於狹窄，即完成胃底摺疊(圖12.2.2-14A～C)。

為有效固定胃不使其向胸腔移位，有人主張將胃前壁小彎側近賁門部與前腹壁相應部位的腹膜及腹直肌後鞘間斷縫合，並將胃底與膈肌下面間斷縫合固定(圖12.2.2-15A、B)。