蒙木榮辨治痛風

蒙木榮辨治痛風痛風性關節炎發作時關節紅腫熱痛，屬中醫熱痹範疇。然其又不完全與傳統痹證熱痹相合，辨治較為困難。如何用中醫理論揭示其發病機理及規律，提高臨床療效，是一個值得研究探討的新課題。蒙木榮教授潛心研究，不斷探索，對痛風性關節炎辨治獨具一格。蒙木榮教授認為，臨證只有辨證不離其本，治療不泥古法，方能以理釋疑，以活應變。 l 病因病機1．1 自出機杼，創脾運失調、內生濕熱為病因 痛風性關節炎發作時關節紅腫熱痛，屬中醫熱痹範疇。對於痹證的病因病機，傳統中醫十分強調風寒濕熱之外邪侵襲人體經脈關節，致使經脈關節氣血痹阻而發病。但結合臨床所見，不少痛風性關節炎患者因飲酒或進食肥甘厚味之品而發病，故蒙木榮教授對痛風的病因、病機質疑，並提出內濕致病及病變累及脾、腎、關節等部位的新觀點。 《內經》記載：「諸濕腫滿，皆屬於脾。」脾胃為倉瘭之官，腐熟水谷，主運化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以養。若飲食不節，過食肥甘，嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關節經脈，故形成痹證之潛在內因。 《素問?痹論》論述痹證之因為「飲食居處，為其病本」即是此意。《景岳全書?卷三十一》日：「有濕從內生者，以水不化氣，陰不從陽而然也。由於脾胃之虧敗，其為證也，在肌表則為發熱，微惡寒，為自汗；在經絡則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉側，為四肢痿軟酸痛。」足陽明胃經起於鼻翼兩側，繞唇下行穿過膈肌，沿中線下行，扶臍兩旁，沿腹腔內下行，沿大腿前外側、下肢脛骨前緣外側下行至足背，從足背沖陽穴分出，前行進入足大趾內側端(隱白穴)交於足太陰脾經。脾經起於大趾內側隱白，沿足背內側赤白肉際上行，沿小腿至大腿內側正中線上行，屬脾絡胃，穿過膈肌，沿食道兩旁上行。濕熱之邪循經流注，故痛風患者多首見第一拇趾和第一趾關節疼痛、紅腫等症。1．2 不沿衣缽，闡述腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢為病理基礎 腎主水，腎臟在津液代謝過程中起著重要作用。津液代謝中的每一個環節都是在腎陰和腎陽的協調作用下進行的，各臟腑官竅代謝後產生的濁液，通過三焦水道下輸於腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉輸作用上蒸於肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽失衡，必累及津液運行，清濁不分而見濕濁內生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內，反成隱患。可見，只有腎之陰陽平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動作用發揮正常，升清降濁功能才能得以有效調攝，廢液的排出才能正常。若過食肥甘，濕熱稽留不去，其原因除脾運不及外，更主要的是腎的降濁功能失常。《素問。五臟生成》篇曰：「多食甘，則骨痛而發落。」王冰註解：「腎合骨，其榮發。甘益脾，勝於腎，腎不勝，故骨痛而發墮落。」(《王冰素問注?卷三》)如腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱流竄於筋骨，注於關節，氣血痹阻不通，故骨節疼痛。1．3 繼承傳統，強調風寒濕熱外邪誘發起病 金元時期，李東垣、朱丹溪等醫家另立痛風病名。李氏認為，痛風內因為血虛，朱氏則認為是血熱。他們對痛風內因的認識雖然不同，但都認同內因致病的重要性以及外邪觸發、內外合邪的發病觀。朱丹溪曰：「窮彼痛風也，大率因血受熱，己自沸騰，其後涉冷水，寒涼外搏，熱血得汗濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行於陰也。」(《格致餘論?痛風論》)痛風的內因在於脾腎虧損、運化降濁功能失常而致濕熱內聚。外濕夾雜風寒熱邪更易誘發痛風發作。臨床上可見不少患者是久居潮濕環境或攝入高蛋白飲食，多有濕熱內聚的病理基礎，不慎為風寒濕熱外邪所侵襲而發病。沿海地區氣候濕熱，又多吃海鮮、肉類，易內生濕熱，與濕熱氣候相合，形成濕、熱、瘀，入臟則「窮則及腎」，故南方地區痛風患者更多見。 蒙木榮教授對痛風病機提出內濕致病、病變累及脾、腎、關節等的新觀點。而現代醫學研究認為，痛風是由於長期嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少引起的一組異質性疾病，其臨床表現為高尿酸血症、特徵性的炎性關節炎發作及痛風石形成。尿酸是嘌呤代謝的最終產物，正常人約1／3的尿酸在腸道經細菌降解處理，約2／3經腎原性排出。越來越多的報告表明，原發性痛風與肥胖、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關係密切，繼發性痛風主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤飲食等引起。不難理解，高蛋白飲食過量、腸道排泄及菌解障礙、腎臟排泄尿酸減少所產生的高尿酸血症與中醫之進食肥甘厚味、脾失健運、濕熱內生、腎之蒸騰氣化無力、濕濁排泄不暢有異曲同工之理。2 辨證治療 痛風的病機以內濕為主，而濕易化熱，濕熱內郁易成瘀，故應辨清濕、熱、瘀。 濕熱痹阻證臨床表現為關節疼痛急性發作，關節紅腫熱痛、活動受限、屈伸不利，痛劇時如刀割，多以遠端為主，尤以拇趾關節為常見，其次常累及踝關節及趾骨小關節，苔黃膩，脈弦細。 濕阻血瘀證臨床表現為關節局部疼痛、反覆發作，關節腫大、僵硬變形，關節潰破可見白色結晶體，周圍皮色紫暗，關節屈伸不利，皮下結節，下肢浮腫、時輕時重，腰酸乏力，舌質紫黯，脈細澀。 治病求本是中醫學治病的主導思想。蒙木榮教授對痛風總的治則為：發作時清熱解毒，利濕泄濁，化瘀通絡，緩解後健脾補腎。脾在臟屬陰，「喜燥而惡濕」，「土愛暖而喜芳香」。若濕濁內阻中焦，則脾胃運化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化濕，溫燥之葯可燥濕健脾，故從痛風脾濕病機而論，根據脾的特性，當以燥脾、運脾、芳香化濕為主。而腎主水，「水有真水、有客水」(《醫宗金鑒?名醫匯粹卷二》。所謂客水，即水液代謝中的濁水、廢水，故從痛風腎的降濁障礙來看當以利濕為主。但因利水滲濕易傷津液，對陰虧津少、腎虛者應用利濕而不易傷陰之品，同時藥性不可燥、潤太過，以防葯之偏性傷腎礙脾。 圍繞本虛標實的病機，蒙木榮教授喜以四妙散為底方：黃柏、蒼朮、牛膝、薏苡仁。黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，入腎經；蒼朮苦溫，善燥濕醒脾；牛膝補肝腎，引葯下行；薏苡仁利濕清熱作用尤佳，故主治濕熱下注的兩足麻痿腫痛。濕重者可選加土茯苓、蠶沙、車前子、萆?Z等，脾滯者可選加芳香化濕之品蒼朮、藿香、佩蘭、白豆蔻，紅腫灼熱者可加忍冬藤、海風藤等，瘀血重者加丹參、地龍、紅花、赤芍活血化瘀。緩解後以基本方加白朮、太子參、茯苓補脾胃，加菟絲子、山茱萸、千斤拔、杜仲、續斷補腎，增強脾腎運化之功以防複發，加上合理膳食則療效顯著。
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