腦膜癌合併靜脈竇血栓一例並文獻複習

病例報告： 患者女，53 歲。無誘因間斷性頭痛 4 個月加重半個月，伴一過性抽搐噁心，嘔吐漸頻繁。查體：頸抵抗征 (+／一)。血自細胞計數 16.9×10⁶／L，癌胚抗原 19.2 IU／ml，鐵蛋白 548.6 ng／ml。腦脊液外觀清亮，腰穿壓力 400 mmH₂O 以上、糖 1.55 mmol／L、氯化物 117.2 mmoL／L、蛋白 351.1 mg／L、抗酸墨汁染色陰性、脫落細胞學檢測見腫瘤細胞。肺 CT 示右肺上葉斑片影，考慮肺炎。頭部 CT 見雙側腦室略擴張 (圖 1)，頭 MRI 增強見多處腦膜增厚強化(圖 2)。DSA 造影見上矢狀竇前 1／2 明顯變細，左側橫竇顯影差，右側橫竇見斑塊，循環時間 10 s(圖 3)。診斷：(1) 腦膜癌病；(2)靜脈竇血栓。行靜脈竇接觸溶栓術。股靜脈入路，6F-Envog 導引導管置於右橫竇；SL-10 微導管在導絲配合下超選人上矢狀竇 1／2 處，造影證實微導管頭端位於竇內血栓中，以 l 萬 IU／min 速度泵入尿激酶 80 萬 IU，複查造影顯示上矢狀竇前 1／2 顯影改善，循環時間縮短。術後繼續給予肝素 1250 IU／h 靜推。患者頭痛、嘔吐癥狀緩解，抗凝 3 d 癥狀再次加重，因腦脊液回報見腫瘤細胞，僅對症支持治療，患者入院第 17 天死亡。

討論： 該患者以高顱壓待查入院，初診為靜脈竇血栓並行靜脈竇接觸溶栓及抗凝治療，癥狀短期緩解後加重死亡。腦脊液脫落細胞檢查見腫瘤細胞，診斷腦膜癌合併靜脈竇血栓。腦膜癌病，又稱癌性腦膜炎，是腫瘤細胞轉移浸潤腦膜及蛛網膜下腔的惡性疾病。發病率低，約佔癌轉移者的 l％~5％，預後差，不治療患者中位生存期僅 4~6 周；早期規範治療可延長至 4~6 個月。腦靜脈竇血栓是一種多病因低發病率腦靜脈系統疾病。隨近年來 MRI、MRV、CT、DSA 等技術應用，其早期發現率及診斷率明顯提高，早期有效治療，預後良好。腦膜癌合併靜脈竇血栓病例少見，誤診率高，因此正確認識二者關係、及時明確診斷對疾病的治療有指導意義。 1. 發病機制：腦膜癌病合併腦靜脈竇血栓是多種因素作用結果。其最主要原因在於以下原因造成的血液高凝狀態：腫瘤細胞對血管內皮損傷致內皮抗凝作用減弱；其與血小板接觸後可誘導血小板參與凝血；腫瘤細胞浸潤破壞組織引發組織因子釋放的同時，其特異性抗原及分泌的促凝物均可啟動凝血途徑；結合本病例大量脫水藥物應用導致血液濃縮亦增加了血栓形成機會。 2. 臨床表現：腦膜癌病合併腦靜脈竇血栓患者常以腦膜癌病所致高顱壓為首發癥狀，但早期癥狀隱蔽。當合併腦靜脈竇血栓時，因超過顱內壓代償能力，致顱內壓急劇增高癥狀迅速加重。故先慢後快為病程特點，患者常因此延誤診治。本例患者 4 個多月來，前 4 個月僅間斷性頭痛，經內科對症及接觸溶栓治療癥狀可緩解，後半個月患者病情迅速惡化死亡。此外影像學上腦靜脈竇血栓合併腦膜癌病具備以下兩特點：(1) 部分腦膜癌病患者因交通性腦積水致腦室擴大，這區別於大多數單純腦靜脈竇血栓患者由於腦水腫致腦體積增加，腦溝裂變窄或消失，腦室受壓變小。腦膜癌病合併顱內腦靜脈竇血栓形成時，可同時出現交通性腦積水和間質性腦水腫，但以前者為主，故患者 CT、MRI 示腦室擴張。(2) 部分腦膜癌病患者 MRI 平掃無異常，但增強掃描常伴腦膜各種形式強化。此現象在本例患者身上亦可見到。 3．診斷與鑒別診斷：腦膜癌病與腦靜脈竇血栓均伴非特異性高顱壓癥狀，我們認為對診斷腦膜癌病以及不明原因腦靜脈竇血栓時需注意以下幾點：(1) 對中老年腦靜脈竇血栓患者應考慮腦膜癌病的可能。因腦膜癌病多為中老年發病，一般常伴惡性腫瘤病史。而腦靜脈竇血栓多見於應用口服避孕藥和產褥期、絕經期前女性以及脫水、營養不良、中樞神經系統感染患者。(2) 與單純腦靜脈竇血栓相比，腦膜癌病高顱壓代償期可能相對較長並早期缺乏神經系統表現。對內科不能解釋病因或治療效果差的腦靜脈竇血栓患者應考慮是否合併腦膜癌病。(3) 介入接觸溶栓治療效果不明顯的腦靜脈竇血栓患者亦應考慮腦膜癌病可能。因腦膜癌病患者凝血功能異常，靜脈內接觸溶栓常無滿意結果。(4) 腦脊液檢查對腦膜癌診斷有重要意義。壓力增高、糖及氯化物不同程度降低、蛋白增高有一定意義。腦脊液細胞學檢查具有較高特異性，文獻報道第 1 次腰穿陽性率 45％，第 2 次腰穿陽性率 80％，對於第 3 次腰穿是否有助提高陽性診斷率存在爭議。同時近年來有人提出結合腦脊液免疫細胞化學檢測，可提高腦膜癌病診斷敏感性。故懷疑腦膜癌病的腦靜脈竇血栓患者，常規檢查腦脊液脫落細胞同時應增加腰穿次數並結合血液和腦脊液免疫細胞化學檢查。本例患者血中癌胚抗原 19.2 IU／ml，鐵蛋白 548.6 ng／n：ll 均高於正常值，推測腦脊液上述指標亦可能高出正常值。(5) 就本病例而言，對於 DSA 明確腦靜脈竇血栓但同時合併腦搴積水患者應考慮腦膜癌病影響，常規進行 MRI 增強掃描。因腦膜癌病缺乏特異性影像學輔助檢查，僅 MRI 增強示多處腦膜明顯不規則增厚強化，瀰漫性結節。 4．治療：腦膜癌病主要包括化療、放療、手術治療和支持治療 4 部分，均對延長患者生命有一定幫助。在對以顱內壓增高為特點的腦膜癌病合併腦靜脈竇血栓患者治療上，傳統的肝素抗凝及靜脈接觸溶栓效果均不理想。結合本病例，我們更傾向於行腦室一腹腔分流術，此法雖然存在腫瘤種植或因腦脊液蛋白高堵管可能，但可很大程度上緩解患者癥狀，對提高患者生存質量有很大幫助。

編輯： 清平