「甲狀腺青年說」孫偉傑教授：一名婦產科醫生對妊娠期甲狀腺指南的學習與思考

指南從多方面為臨床實踐提供了指導和幫助

指南的制訂對於臨床是有價值的，首先它促使更多的醫院開始制定本單位孕周特異的甲狀腺功能正常值。指南建議「參考值制定方法採取美國臨床生物化學學會（NACB）推薦的方法。參考值範圍是 2.5th～97.5th。」

其次，指南促進了婦產科臨床醫生篩查並診斷出臨床甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）、亞臨床甲減、低 T4 血症、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者，依據病情進行及時治療。

最後，指南的發表也促使更多的婦產科醫生開展甲狀腺功能篩查，在此過程中新診斷出甲狀腺癌患者，及時給予處理。孫教授介紹，她所在單位開展妊娠期甲狀腺疾病篩查後，在 5981 例分娩婦女中（於孕期及哺乳期）共檢出 6 例甲狀腺癌患者，高於既往的文獻報道，手術後病理證實均為乳頭狀癌。

臨床應用指南過程中的思考

但是在臨床應用指南的過程中，孫教授也提出了她的思考。

第一，甲狀腺功能篩查模式：是否需要篩查三項？指南支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。指南中推薦的篩查指標選擇血清促甲狀腺激素（TSH）、遊離 T4（FT4）、TPOAb。但也指出，「成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優於不篩查」。

同時孫教授介紹了他們對 4044 例妊娠女性的一項回顧性對比研究，指出，鑒於目前關於亞臨床甲減對妊娠結局的影響的證據尚不夠充分，從衛生經濟的角度出發，推薦應用「兩步法」篩查妊娠期甲狀腺功能異常，即先篩查 TSH，TSH 異常者進一步測定 FT4 及 TPOAb，而不是「一步法」的直接篩查 3 項指標。

圖1 妊娠早期婦女甲狀腺功能篩查模式

第二，指南中的甲狀腺指標參考值的價值，似乎只能用於診斷臨床或亞臨床甲減？

指南中關於這些的診斷是這樣說明的：

由上可見，由於診斷標準與正常參考範圍存在差異，所以也易導致臨床管理的困惑。

第三，由於甲減的診斷標準與治療標準存在差異，這也再無形中增加臨床管理難度。所以建議對於 TSH 水平介於 2.5 mU/L 與孕期特異參考範圍之間的孕婦建議結合 FT4 及 TPOAb、有無流產史、早產史等綜合考慮，給予個體化處理。

圖2 不同醫院或地區妊娠期TSH參考值上限不同

第四，關於補碘問題，指南建議計劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女除正常飲食外，每天應額外補碘 150 μg。而我國因為食鹽加碘的緣故，大部分地區（尤其是大中城市）居民日常攝入碘已經足夠。2010 年中國十城市甲狀腺疾病和碘營養狀況調查顯示： 碘超足量地區包括：貴陽、南京、武漢、西安，碘充足地區包括：北京、成都、廣州、濟南、上海、瀋陽。同時，研究顯示，碘缺乏與碘超量均有可能增加甲減發生的風險，因此認為，並不是所有的孕婦都需要額外補碘，對於難以確定是否需要補碘的人群，建議結合尿碘水平來決定是補碘還是限制碘攝入。

圖3 孕婦居住在碘缺乏地區是存在碘缺乏的主要依據之一

第五，應關注妊娠性甲亢綜合征 (SGH) 的治療問題。既往認為單純性低 T4 血症可增加不良妊娠結局和後代神經智力的發育。新近的前瞻性隊列研究顯示，母體早孕期（<18 周）ft4="" 水平與後代腦灰質和皮質體積變化的關係呈「倒="" u="" 型」，高="" ft4="" 水平與低="" ft4="" 水平對大腦發育的危害相似。所以對於部分="" sgh="" 患者的="" ft4="">

第六，指南在部分問題上採取的態度是「既不反對，也不推薦」，主要原因在於相關領域的研究結論並不一致，在閱讀這些文獻後發現，不同的研究之間存在設計不同、觀察終點不同、治療時機不同、治療方案不同及產科相關概念不同等問題。建議在今後的研究設計中考慮避免。

第七，妊娠期甲狀腺疾病對於患者危險度較大，可能導致的產科併發症包括：流產、早產、胎兒生長受限、胎兒腦發育受影響、高血壓等嚴重問題。而甲狀腺疾病是如何導致這些相關不良結局？「母胎界面」究竟發生了哪些變化，這些難題仍需要更多的研究以找到答案。

另外，在臨床具體處理中，還有大量其他的棘手問題。

如甲亢孕婦如何補碘？目前建議應根據孕期變化而決定，早孕期可能僅需正常碘攝入即可，而在妊娠中晚期，則需要增加碘的攝入。對於存在甲減的孕婦來說開始治療的時機更顯得重要，研究顯示，早孕期給予治療可減少流產的風險，而中晚孕期開始治療可減少其他合併症的風險及對後代智力的影響程度，但是，多晚開始治療算是「晚」，目前尚無定論。

此外，指南還建議甲狀腺癌患者術後妊娠時應維持既定的 TSH 抑制目標。 2012 年，中國的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，應根據患者甲狀腺癌的複發風險及 TSH 抑制治療副作用風險情況進行評估。

根據該指南的推薦，由於孕婦通常屬於 TSH 抑制治療副作用低風險人群（因為患者通常為中青年、無心動過速、房顫、骨質疏鬆等特點人群），因此可以簡化評估標準，只考慮複發風險，這樣更便於臨床操作。

總之，妊娠期甲狀腺疾病是臨床的熱點問題，隨著我國「二胎政策」的放開，相信其熱度會進一步增加，而臨床工作中仍有諸多尚未探究清楚的問題，還需要內科、外科及產科醫生的通力合作，共同為天下所有的母親、嬰兒的健康保駕護航。

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