作者：中華醫學會婦產科學分會 選自：中華婦產科雜誌 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887 宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA) 是婦科常見、對生育功能嚴重危害並且治療效果較差的宮腔疾病,嚴重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894 年首次發表 IUA 的文獻報道之後,1948 年,Asherman 詳細描述了 29 例流產或產後刮宮所致IUA 病例,並將其定義為「損傷性閉經(traumaticalamenorrhea)」,又稱為 Asherman 綜合征。目前,IUA在我國的發病率居高不下,並且隨著宮腔手術的增加呈逐年增長趨勢。文獻報道,多次人工流產、刮宮所致的 IUA 發生率高達 25%~30%[1],已經成為月經量減少、繼發不孕的主要原因。目前,針對重度 IUA 尚無有效恢復生育功能和月經生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(transcervical resectionof adhesion, TCRA)後再粘連率高達 62.5%[2],妊娠成功率僅 22.5%~33.3%[3-4]。由於國內對 IUA 研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機對照試驗的研究證據,本共識參考 2010 年美國婦科腹腔鏡醫師協會(American Association ofGynecological Laparoscopists, AAGL)發布的關於IUA 的臨床指南[5],結合我國的具體臨床實踐,參照加拿大預防保健服務專責小組(Canadian TaskForce on Preventive Health Care)[6]及美國預防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫學證據等級,對目前學術界公認的治療方法進行歸納總結。隨著臨床診療方法的提高和循證醫學證據的完善,本共識也將不斷修訂更新。>>>>本共識中標出的證據等級及推薦等級如下: (1)證據等級:I:證據至少來自 1 個高質量的隨機對照研究或薈萃分析; IIa:證據至少來自 1 個設計嚴謹的非隨機對照研究; IIb:證據至少來自 1 個設計良好的隊列研究(前瞻性或回顧性)或病例對照研究,並且是 1 個以上研究中心的數據; IIc:證據至少來自 1 個設計良好的非試驗性描述研究,如相關性分析研究、比較性分析研究或病例報告;III:基於專家委員會的報告或權威專家的經驗。 (2)推薦等級:A:有良好和連貫的科學證據支持; B:有限的或不連貫的證據支持; C:主要根據專家共識。 ◆◆◆ 一、IUA的發病機制及相關因素 1 問題1:IUA 的病因機制? 【專家觀點或推薦】IUA的確切發病機制尚不清楚。 IUA 發生於子宮內膜基底層損傷後子宮肌壁間的相互黏附;其修復過程包括炎症期、組織形成期、組織重建期 3 個短暫重疊的時期;由於子宮內膜的修復多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關 IUA 的病因機制主要有纖維細胞增生活躍學說及神經反射學說。 1. 纖維細胞增生活躍學說: 任何原因使子宮內膜基底層損傷造成的上皮細胞及間質細胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質過度沉積等,均可導致纖維結締組織增生,瘢痕形成[8]。 2. 神經反射學說: 認為子宮頸內口是一特殊的神經分布區域,宮腔手術或搔刮所引起的反射性神經痙攣並且呈持續痙攣狀態,可能引起宮腔積血、閉經、月經過少等臨床癥狀;同時,還可能使子宮內膜失去對卵巢激素的反應[9]。 3. 其他與發病相關的因素包括: (1)ER 表達異常;(2)子宮內膜幹細胞增殖分化異常;(3)宮腔微環境改變與纖維化微環境增強;(4)信號通路調節異 常 ;( 5 ) 其他 , 如粘連性纖維母細胞誘發的炎症反應。 IUA 病因機制研究的目的是基於精準醫學理念以達到對 IUA 人群的預警及個體化治療,避免盲目治療、過度治療及無效治療。 ◆◆◆ 二、IUA 的診斷 2 問題 2:IUA 的診斷方法? 【專家觀點或推薦】 (1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態、子宮內膜分布及損傷程度,是診斷 IUA的準確方法,有條件應作為首選方法(推薦等級 A)。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI 檢查的益處尚不明顯(推薦等級 B)。 1. 宮腔鏡檢查: 能在直視下觀察宮腔形態特徵,了解粘連的性質、部位、程度和範圍並進行粘連評分,為預後評估提供參考依據。 2. 子宮輸卵管造影: 可同時了解宮腔形態及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預測值僅約 50%[10]。由於子宮腔內的氣泡、黏液及子宮內膜碎片等均可造成影像學報告上充盈缺損的假陽性徵象,因此,對於子宮腔內病變如 IUA、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達 74.4%[11]。 3. 經陰道超聲檢查: 簡單、無創傷、可多次重複實施。與宮腔鏡檢查相比,其對無積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態及子宮內膜連續性,能夠測量子宮內膜厚度及內膜下血流。有研究認為,三維超聲診斷 IUA的敏感度可達 100%[13]。 4. 宮腔聲學造影: 較單純超聲對宮腔形態學異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷 IUA 的敏感度為 75.0%,特異度為93.4%,陽性預測值為 42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應用受限。 5. MRI 檢查: 可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況,粘連部位在 T2 加權像上表現為低信號。但由於其價格昂貴,應用於 IUA 診斷的報道甚少,尚不能評價其應用價值(證據等級IIb 或IIc)。 3 問題 3:如何對 IUA 進行分類? 【專家觀點或推薦】 (1)重度 IUA 嚴重影響患者的月經生理與生殖預後,對其進行分級評分有必要性(推薦等級 B)。(2)由於現有的文獻報道採用多種分級評分標準,使得不同研究之間診斷標準不盡統一,缺乏可比性。目前尚無任何 1 種分級評分標準得到國際範圍內的採納,反映出每種評分標準均存在自身缺陷(推薦等級 B)。(3)參照美國生育學會(AFS)與歐洲婦科內鏡學會(ESGE)提出的評分量表,結合 IUA 治療效果及影響因素,同時,納入與治療結局密切相關的臨床指標,提出中國 IUA 分級評分標準(推薦等級 C),見表 1。
◆◆◆ 三、IUA 的治療 4 問題 4:IUA 的治療選擇? 【專家觀點或推薦】 (1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。(2)雖有月經過少,但無生育要求,且無痛經或宮腔積血表現的患者,也不需要手術治療(推薦等級C)。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中須薦等級 C)。(3)對於不孕、反覆流產、月經過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。 IUA治療目的：恢復宮腔解剖學形態及宮腔容積,治療相關癥狀(不孕、疼痛等),預防再粘連形成,促進子宮內膜再生修復,恢復生育能力 (證據等級III)。 5 問題 5:TCRA 的原則與技巧? 【專家觀點或推薦】TCRA 是治療 IUA 的標準術式,不主張盲視下實施分離操作(推薦等級 C)。 傳統方法使用擴張棒、探針、活檢鉗等器械進行 IUA 的分離,由於盲視操作,易發生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔「假道形成」等。宮腔鏡直視下施術能夠明確粘連部位、範圍、性質以及子宮角與輸卵管開口狀態,避免手術操作的盲目性,減小損傷風險,提高治療效果及手術安全性 (證據等級III)。TCRA 的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復宮腔解剖學形態,有效保護殘留子宮內膜。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中須臾不可忽視的環節,殘留子宮內膜的面積(取決於粘連的範圍、程度,即粘連分級評分)直接影響手術效果。 6 問題 6:TCRA 能量器械的選擇? 【專家觀點或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內膜損傷為前提(推薦等級 C)。 1. 機械分離法: 是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張棒進行的粘連分離操作。優點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內膜的電熱效應及損傷、減少創面滲出、降低術後再粘連形成。但是,由於宮腔的特殊解剖學形態和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對於肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,並且不易創[14]面止血。此法不適用於中、重度IUA手術(證據等級III)。 2. 能量介入分離法: 宮腔鏡手術目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環,能源的作用及其組織效應分別通過宮腔鏡中環形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環形)進行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡單易行,止血效果確切,是中、重度IUA 治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時,其組織熱效應也不可避免地對周圍的正常或殘留子宮內膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內膜,進一步減少宮腔內膜的餘量;不僅如此,重度 IUA 時大面積手術創面還有可能增加炎性因子及粘連相關因子的滲出,增加術後再粘連及瘢痕形成風險[15-16](證據等級IIb 或IIc)。 目前尚無研究提示 TCRA 中究竟單極電路循環還是雙極電路循環手術療效更好。理論上講,雙極電路循環可能對組織產生的電熱效應更小 (證據等級IIc)。 問題 7:提高 IUA 手術安全性的措施? 7-1 1. 避免子宮穿孔: 【專家觀點或推薦】與其他宮腔手術一樣,沒有證據表明超聲監護或聯合腹腔鏡手術能夠防止子宮穿孔的發生。但是,聯合超聲和(或)腹腔鏡手術 時能顯著降低子宮穿孔的發生率(推薦等級 B)。 重度 IUA時宮腔解剖學形態遭到嚴重破壞,大部分子宮內膜缺失使其失去「內膜與結構」的引導,實施粘連瘢痕組織分離、切割時,極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18] 術中應酌情選擇B超或腹腔鏡聯合監護手術 (證據等級III)。 選擇經腹部超聲監護簡單易行、無創傷,藉助宮腔鏡灌流介質與膀胱內液體形成的雙向透聲,可 以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特徵,能夠及時 發現子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖 上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷 與否,不能及時處理穿孔。並且,即使是超聲監護仍有5%的概率發生子宮穿孔[19]。聯合腹腔鏡監護可在直視下觀察子宮的輪廓特徵及漿膜層的變化,及時發現子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現;一旦發生穿孔也可以及時進行穿孔部位的修補,及時發現並處理子宮以外臟器的損傷 (證據等級IIc)。 7-2 2. 警惕灌流液過量吸收-體液超負荷-低鈉血症: 【專家觀點或推薦】IUA分離手術時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由於膨宮壓力的作用,可能加速灌流介質通過開放的血管進入體循環,短時間內大量灌流介質的吸收可能出現體液超負荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當灌流介質為非電解質介質液體時,大量吸收進入體循環可能導致電解質平衡紊亂、稀釋性低鈉血症、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡 (證據等級III)。 術中應重視生命體征和電解質等生化指標的 監測,高度關注灌流液入量、出量及差值,一旦出現 體液超負荷或電解質平衡紊亂癥狀,應按照急救流 程與處理原則[18]展開救治。 7-3 3. 其他影響 IUA 分離手術安全的因素: 【專家觀點或推薦】凡是影響宮腔手術安全性 的因素均應給予重視,並在施術前制定防治預案(推薦等級 C)。 8 問題 8:IUA 手術中的其他相關問題? 【專家觀點或推薦】(1)強調初次 TCRA 應遵循 的原則:重建並恢復子宮腔解剖學形態,去除粘連 瘢痕組織,保護殘留子宮內膜。中、重度 IUA 的 TCRA 手術建議在三級及以上醫院實施,並由至少 1 名經驗豐富的醫師施術,重複手術可能加重子宮 內膜損傷(推薦等級C)。(2)重視手術前評估,特別 是宮腔鏡檢查與「IUA 診斷分級評分標準」的應用, 明確粘連範圍、性質及殘留內膜分布,制定手術方 案及術後綜合管理措施(推薦等級 C)。 ◆◆◆ 四、IUA 的手術後管理 9 問題 9:IUA 分離手術後預防再粘連的措施? 【專家觀點或推薦】目前IUA分離手術後宮腔再粘連的預防措施較多,但多為單中心、小樣本量 報道,缺乏大樣本量、隨機對照研究的結果。對於 中、重度 IUA 分離手術後建議酌情選擇聯合預防措 施(推薦等級 C)。 9-1 1. 使用宮內節育器的利與弊? 【 專家觀點或推薦】( 1 ) 目前對於宮內節育器(intrauterine device , IUD)在預防宮腔再粘連形成 中的價值,觀點尚不一致。(2)釋放孕激素的 IUD 可 能對子宮內膜產生抑制作用,不推薦其作為 IUA 分 離手術後宮腔的「隔離裝置」(推薦等級 C)。 支持使用 IUD 的觀點認為:IUD 可在一定程度上阻隔宮腔創面貼附,減少再粘連形成。隨機對照研究發現,使用 IUD 可使 IUA 分離手術後的整體自然妊娠率和活產率達到 47.2%和 28.0% (證據等 級I);中、重度 IUA 術後放置 IUD 可將再粘連形成率降到35% (證據等級I)。來自系統評價的研究結果提示,儘管 IUA 分離手術後 IUD 可減少宮腔再粘連形成,但月經改善率為 28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由於粘連分型不同、使用的 IUD 形狀不同,另一方面,同時聯合其他 [24]預防措施也是造成結局不同的原因 (證據等級I)。 不主張使用 IUD 的研究認為:放置的 IUD 是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎症反應[25],還有發生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風[25-26]險 (證據等級IIc)。1項對TCRA術後隨訪4年的研究發現,放置 IUD 的患者總體月經改善率為 62.7%,但總體妊娠率僅 22.5%,並且術後重複治療率也明顯升高 (證據等級IIa)。 9-2 2. 宮腔支撐球囊的應用及療效: 【專家觀點或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應阻隔創面之間的相互貼附,能夠降低 IUA 分離 手術後再粘連的形成(推薦等級 B)。(2)推薦放置 宮腔支撐球囊預防再粘連形成,通常球囊內注液或 注氣量≤5 ml,留置時間 5~7 d(推薦等級 C)。 支撐球囊置入宮腔後不僅能夠阻隔創面和子 宮肌壁之間相互貼附,同時,可以引流宮腔內出血、 炎性滲出液,減少感染機會,進而降低再粘連形成 率。研究發現,TCRA 術後使用宮腔支撐球囊可使 月經改善率達到 81.4%~95.0%[27-28];並且與放置 IUD 相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療後的 IUA 評分,減少再粘連形成[28]。儘管臨床對支撐球囊的療效多有肯定,但是, 目前臨床所用球囊的形態與宮腔並不適宜,很難達 到完全阻隔創面的效果,仍需研發適合宮腔形態的球囊;另外,若對球囊內注液或注氣量掌握不當,還 有可能造成宮腔內壓力過高,過度壓迫子宮內膜, 造成內膜缺血壞死,影響內膜再生修復;並且,由於 球囊放置的原因還將增加住院時間等。 9-3 3. 生物膠類材料的作用及療效: 【專家觀點或推薦】生物膠類材料對預防再粘連形成有一定作用,但其對妊娠率的影響尚不清楚 (推薦級別 B)。 臨床常用的生物材料如透明質酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細胞的激活和聚集,減少創面滲出,達到局部止血作用;另一方面,能夠抑製成纖維細胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。儘管多數臨床研究報道,生物膠類材料應用於宮腔手術後,對於降低 IUA 發生率及再粘連嚴重程度均有積極作用 (證據等級Ib)。但是, 薈萃分析的結果在肯定其療效的同時,卻認為納入 的相關研究的證據級別較低,有待進一步高質量研 究的證實[31](證據等級I)。 問題 10:促進子宮內膜再生修復的措施? 10-1 1. 雌激素的作用及用法: 【專家觀點或推薦】(1)雌激素能夠促進子宮內膜生長與再生,有助於創面修復。IUA 分離手術後 使用雌激素,加或不加孕激素均有助於減少再粘連 形成,降低複發概率(推薦等級 A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇 2~4 mg/d 或等效激素,可同時聯合其他輔助治療措施(推薦等級 C)。 方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連 續用藥、後半周期加用孕激素,目前多數研究傾向 於此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量 雌激素連續用藥,不加用孕激素[4,33]。 劑量與時限:激素治療時限通常為 2~3 個周 期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是 戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,連續使用 21 d,後 7~10 d 加用孕激素周期用藥[34];AAGL 指南推薦, IUA 手術後使用結合雌激素 2.5 mg/d(相當於戊酸 雌二醇 8 mg/d)2~3 個周期用於預防再粘連形成[5](推薦等級 B)。可見,在雌激素劑量選擇上並未達 成一致。重度 IUA 子宮內膜大面積損傷,大劑量雌 激素治療的益處和風險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環境可以加速子宮內膜纖維化過程, 促進再粘連形成;生理劑量雌激素更有利於子宮內 膜損傷後的修復[35]。由於雌激素髮揮作用必須在 有足夠殘留子宮內膜的基礎上,因此,對於子宮內膜破壞嚴重、宮腔內幾乎無正常內膜殘存的患者, 使用高劑量雌激素和過高的雌激素環境都是無益的。 給葯途徑:激素治療可以口服、經陰道給葯或經皮給葯。 治療效果:目前對於雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關研究對其提高妊娠率和活產率的結果差異大。薈萃分析發現，IUA分離手術後不使用雌激素的重度 IUA 患者月經改善率僅4.3%,單獨使用雌激素可使月經改善率達到 22.5%~ 100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經改 [34] 善率則為63.8%~100.0% (證據等級I)。 10-2 2. 羊膜及其作用: 【專家觀點或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對於 IUA 分離手術後促進創面修復和子宮內膜再生的 證據,尚不足以說明其使用價值(推薦等級 B)。 羊膜由滋養細胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應用。一方面,羊膜基底膜能夠調控細胞的分化、形態、運動及功能,同時還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進細胞的生長並改善微環境;(2)抑制炎症反應,抗基質纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有幹細胞樣細胞並且免疫源性低等生物學特性[36]。儘管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度 IUA 治療中 [37] 能夠減少再粘連形成、改善月經量 (證據等級I),但由於這些研究報道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲運和存在的交叉感染等風險,也造成了其在臨床的使用受限。 10-3 3. 幹細胞研究及存在的問題: 【專家觀點或推薦】幹細胞能否成為子宮內膜再生修復的「捷徑」,目前的研究證據仍不足以說明 (推薦等級 C)。 子宮內膜的修復能力與幹細胞相關。目前對子宮內膜幹細胞的來源尚不清楚。動物研究表明，骨髓幹細胞或胚胎幹細胞來源的子宮內膜幹細胞可促進損傷子宮內膜間質和上皮的再生[38-40];並且有個案報道了重度 IUA 原發不孕患者,移植自體骨髓幹細胞至宮腔使子宮內膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, [41] 通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實現妊娠 (證 據等級IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干 細胞所轉化的子宮內膜細胞,均無法達到對雌、孕 激素的反應性和實現子宮內膜的周期性生理變化。 10-4 4. 其他促進子宮內膜再生的方法: 【專家觀點或推薦】藥物和局部物理治療能否改善 IUA 分離手術後子宮內膜的再生有待進一步 研究的證實(推薦等級 C)。 藥物:有研究應用擴張血管藥物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認為其可改善子宮 內膜血流、增加子宮內膜厚度等,有助於提高妊娠 率[42-43],但是僅為個案及小樣本量報道,尚不能說明 其理論依據及臨床效果(證據等級IIb 或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經肌肉電刺激聯合 生 物 反 饋 治 療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑 肌的收縮和鬆弛,加速血液流動,增加盆底、陰道、 子宮內膜和子宮肌肉的血液循環,進而改善子宮內 膜血流灌注,起到促進子宮內膜修復和增加內膜厚 度的作用。目前的臨床報道僅應用於非創傷性的 薄型子宮內膜[44],對於創傷、粘連瘢痕所致的薄型 子宮內膜的治療作用尚不得而知。 11 問題11:抗生素在預防再粘連形成中的作用? 【專家觀點或推薦】目前尚無證據支持或反駁 IUA 分離手術抗生素治療的益處與弊端(推薦等級 C)。 美國婦產科醫師協會(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術是有感染風險的操作,宮腔創面的炎性滲出和感染被認為是形成粘連的重要風險因素。因此,術前應排查是否合併生殖道感染並及時治療,合併生殖道感染時是不適合進行TCRA的。 12 問題12:IUA 手術後的隨訪形式及時間? 【專家觀點或推薦】IUA分離手術後應進行宮腔鏡二次探查術,明確宮腔形態、子宮內膜狀態並 排除影響妊娠的因素(推薦等級 C)。 IUA 分離手術後宮腔再粘連的現實一直是臨 床面臨的難題。大量文獻報道,TCRA 術後再粘連 率在輕、中度 IUA 為 30%,重度則高達 62.5%[2,46]。 目前,有關術後隨訪的時間沒有統一標準,間隔差 異較大。文獻報道較多的是,每月 1 次隨訪直至 3 個 月,其後每 6 個月 1 次至 1 年,有條件可增加隨訪次數,應觀察臨床妊娠情況、妊娠結局和併發症。IUA 分離手術後對子宮內膜修復及宮腔形態 進行二次評估,是指導受孕及輔助治療的重要依 據。目前,對於 TCRA 術後進行宮腔鏡二次探查術 已達成共識,AAGL 推薦,術後 2~3 個月進行宮腔 形態的再次評估[5],也有術後 1 周或 1 個月進行宮腔 鏡二次探查的報道[21,47-48]。評估內容還應包括月經 周期及經期,月經量的評估參考月經失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進行隨 訪評估[49]。 ◆◆◆ 五、IUA 手術後與生育的銜接 13 問題 13:IUA 手術後如何選擇受孕方式? 【專家觀點或推薦】(1)輕度 IUA,未合併子宮 腔以外的原因和男方因素時,可嘗試自然受孕或人 工授精;伴有子宮腔以外因素時應及早行輔助生殖 技術治療(推薦等級 C)。(2)中、重度 IUA 治療後子 宮內膜厚度(增殖晚期)達到 7 mm 以上時,可考慮輔助生殖技術治療(推薦等級 C)。 子宮內膜厚度是影響子宮內膜容受性的主要因素。IVF 過程中,子宮內膜厚度>9 mm 時臨床妊 娠率明顯增加。研究認為,子宮內膜厚度在增殖晚 期達到 7 mm 是實施輔助生殖技術的基本條件[50]( 證 據 等 級 I )。 但 是 ,臨 床 實 際 中 ,子 宮 內 膜 厚 度≥6 mm 時,IVF 的妊娠率可達 67.7%;而內膜[51-52]厚度<6 mm時,妊娠率僅為28.6% (證據等級 IIc)。 由於中、重度 IUA 患者 TCRA 術後子宮內 膜厚度很難達到 7 mm,即使宮腔形態恢復正常,已 經損傷或破壞的子宮內膜也難以完全修復,鑒於 目前研究報道中最薄的妊娠子宮內膜厚度是 3.7 mm[53],因此,依據子宮內膜厚度實施輔助生殖 技術時不能一概而論,應遵循個體化原則。中、重度 IUA 患者 IUA 分離手術後,雖然子宮 內膜狀態較術前有明顯改善,但仍易出現由於反覆 種植失敗或胎盤血液供應異常引起的妊娠期相關 併發症。因此,加強孕期監護,動態觀察胚胎的生長、發育,及時處理相應的產科併發症尤為重要。 參與討論「宮腔粘連臨床診療中國專家共識」的專家組成員: 段華 (首都醫科大學附屬北京婦產醫院) 夏恩蘭(首都醫科大學附屬復 興醫院) 王素敏(南京市婦幼保健院) 何援利(南方醫科大學珠江 醫院) 袁瑞(重慶醫科大學附屬第一醫院) 孟躍進(鄭州大學第二 附屬醫院) 朱蘭(中國醫學科學院北京協和醫院) 田秦傑(中國醫學科學院北京協和醫院) 劉嘉茵(南京醫科大學第一附屬醫院) 楊冬梓(中山大學孫逸仙紀念醫院) 王燕(湖北省婦幼保健院) 薛翔(西安交通大學附屬第二醫院) 羅喜平(廣東省婦幼保健院) 白文佩(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院) 楊曉葵(首都醫科大 學附屬北京婦產醫院) 王穎(北京大學第三醫院) 韓璐(大連市婦 產醫院) 張松英(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院) 林元(福建省 婦幼保健院) 郁琦(中國醫學科學院北京協和醫院); 專家組秘書:甘露(首都醫科大學附屬北京婦產醫院) 執筆專家:段華、夏恩蘭 來源：婦產科空間
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