圍手術期高血壓患者管理專家共識(2014版)

圍手術期高血壓患者管理專家共識馬正良，王天龍，王東信，王秀麗，王國林（負責人），王海雲（執筆人），石學銀，李金寶，余劍波，張衛，祝勝美，夏中元，喻文軍，魯開智，薛榮亮高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。《中國心血管病報告2012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達2.66億，並逐漸呈現出年輕化的趨勢，合併高血壓的手術患者數量也在不斷增加。圍術期高血壓可增加手術出血、誘發或加重心肌缺血、導致腦卒中以及腎臟衰竭等併發症。我國高血壓呈現三高三低流行病學特點，即發病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內圍手術期高血壓處理風險。一、高血壓的定義、分類及危險性評估（一）定義和分類高血壓的標準是根據臨床和流行病學資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發性高血壓，余為繼發性高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1～3級（表1）。表 1 血壓（mmHg）的定義和分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當收縮壓和舒張壓分屬於不同分級時，以較高的級別作為標準。（二）心血管總體危險評估高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估並分層。高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和極高危四個層次（表2、3）。表2 高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓^*P140-159或DBP90-992級高血壓^*P160-179或DBP100-1093級高血壓^*P≥180或DBP≥110無低危中危高危1~2個其他危險因素中危中危極高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床併發症或合併糖尿病極高危極高危極高危表3 影響高血壓患者心血管預後的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐後2h血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1~6.9 mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px 女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男≥125, 女≥120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL）女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（ 126mg/dL）餐後血糖：≥11.1mmol/L（ 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%踝/臂血壓指數<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質量指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體質量指數。二、圍術期高血壓的病因：（一）原發性高血壓約佔90%～95%，是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發性高血壓約佔5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現，主要見於腎臟疾病、內分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由於患者對麻醉、手術強烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術室後測量血壓時才出現高血壓，回到病房或應用鎮靜劑後, 血壓即可恢復正常。（四）麻醉麻醉期間發生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應用有關。1. 麻醉過淺或鎮痛不全；2. 淺麻醉下氣管內插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄積。（五）手術操作一些手術操作如顱腦手術牽拉、嗜鉻細胞瘤手術腎上腺血流阻斷前等，可引起短時的血壓增高。對引起繼發性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症等, 術中都有可能發生嚴重的高血壓, 甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外, 較為常見的引起血壓升高的原因還有：① 液體輸入過量或體外循環流量較大；② 顱內壓升高；③ 升壓藥物使用不當；④ 腸脹氣；⑤ 尿瀦留；⑥寒冷與低溫；⑦ 術畢應用納絡酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧ 術後傷口疼痛、咳嗽、噁心嘔吐等；⑨ 術後因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。三、高血壓患者術前評估及術前準備（一）實施手術與麻醉耐受性的評價1.高血壓病程與進展情況 高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大；高血壓病程雖短，但進展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現心、腦、腎併發症，麻醉危險性很大。2.高血壓的程度 1、2級高血壓（BP< 180/110mmHg），麻醉危險性與一般病人相仿，手術並不增加圍術期心血管併發症發生的風險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術期發生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3.靶器官受累情況 高血壓伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術的危險性顯著增加。對於高血壓患者, 應注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝紊亂等合併症。4.擬行手術的危險程度 ①高危手術（心臟危險性>5%）：急診大手術，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術；外周血管手術；長時間手術（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術（心臟危險性<5%）：頸動脈內膜剝離術；頭頸部手術；腹腔內或胸腔內手術；矯形外科手術；前列腺手術等。③低危手術（心臟危險性<1%）：內鏡檢查；淺表手術；白內障手術；乳腺手術等。對於高血壓患者，術前首先應通過全面檢查明確是原發性高血壓，還是繼發性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細胞瘤。伴有嚴重器官損害的患者,在實施外科手術前, 應予以詳細的術前檢查，衡量手術與麻醉的耐受性, 並給予積極的術前準備與處理。（二）權衡是否需要延遲手術美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）在2007年發表的指南中指出, 輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進行手術, 因為它不增加圍術期心血管併發症發生的危險, 但建議重度高血壓（≥180/110mmHg ）應延遲擇期手術, 爭取時間控制血壓。如原發疾病為危及生命的緊急狀態，則血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙。由於嚴重高血壓患者的研究數量少, 尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。當前推遲手術只有兩點理由:① 推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。（三） 麻醉前準備除緊急手術外, 擇期手術一般應在血壓得到控制之後進行，並調整受損器官功能的穩定。擇期手術降壓的目標: 中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg為宜。對於合併糖尿病的高血壓患者, 應降至130/80mmHg以下。高血壓合併慢性腎臟病者，血壓應控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴重的低血壓而導致腦缺血或心肌缺血。對於急診手術病人，可在做術前準備的同時適當的控制血壓。血壓>180/110mmHg的患者，可在嚴密的監測下，行控制性降壓，調整血壓至140/90mmHg左右。情況較為複雜的患者，建議請心血管內科醫師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1、利尿葯　是抗高血壓治療的傳統藥物，由於其降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性，增加術中血壓控制的難度，同時利尿葯可能會加重手術相關的體液缺失。因此，目前主張術前2～3天停用利尿葯。長期服用利尿葯患者易發生低鉀血症。圍手術期要嚴密監測血鉀，一旦發現有低鉀趨嚮應及時補鉀並進行必要的監護。2. β受體阻滯劑　是目前臨床應用較多的一類葯，其可降低術後房顫發生率、非心臟手術心血管併發症的發生率及病死率，適用於術前血壓控制。術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經腸道外給葯。3. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松葯和鎮痛葯的作用，故不主張術前停葯，可持續用到術晨。4. 血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）　這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉歸方面具有獨特效果。高血壓患者術中易發生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術相關的體液缺失，增加術中發生低血壓的風險。ACEI作用緩和，手術前不必停葯，可適當調整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復後再服用。5. 交感神經抑製劑　可樂定是中樞性抗高血壓葯，若術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮靜，降低術中麻醉藥藥量，因此，術前不必停用。6. 其他 利血平主要通過消耗外周交感神經末梢的兒茶酚胺而發揮作用。 服用該葯的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術中出現低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。直接作用的擬交感神經藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發生增敏效應和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給葯，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對於長期服用利血平患者最好術前7天停服並改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。五、圍術期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥高血壓患者易於激動，術前應充分鎮靜。術前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術前夜應保證有良好的睡眠。術前口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg，可產生較好的鎮靜效果。患者進入手術室並開放靜脈、建立無創監測後，可根據血壓、心率和麻醉需要給予咪達唑侖。對於服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導前可給予阿托品，避免心動過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應根據病情和手術要求，選擇對循環影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮靜、鎮痛效果，降低病人的應激反應。1. 局部麻醉較小手術選用局部浸潤麻醉或神經阻滯時應注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，並予以適當的鎮靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區麻醉外，蛛網膜下隙阻滯一般不宜用於重度高血壓患者，因其可引起血壓劇烈波動。連續硬膜外阻滯對循環的影響雖較緩和，但阻滯範圍較廣泛時仍可引起血壓嚴重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥物。2. 全身麻醉除短小手術外，大多數高血壓患者手術，選擇全身麻醉較為安全，目前大多採用靜吸複合全麻。吸入麻醉藥常用於術中控制血壓，尤其是異氟醚具有擴血管和心肌保護的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯胺酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用於高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性，使用時需注意。咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降。丙泊酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由於其能降低交感神經活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。肌松葯的選擇主要取決於患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松葯複合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3. 聯合麻醉全身麻醉複合硬膜外阻滯適用於胸、腹及下肢手術。硬膜外阻滯可有效的阻斷手術傷害性刺激，減輕應激反應，便於術後鎮痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手術探查可致內臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、噁心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環功能；有時肌肉鬆弛不佳。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉鬆弛，控制呼吸保證有效通氣，滿足相應手術要求。但淺麻醉時不能有效阻斷傷害性刺激。兩者複合應用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優點，使麻醉更平穩。（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時易引起高血壓反應。插管應在麻醉深度足夠的情況下進行，儘可能縮短喉鏡置入持續時間。氣管插管前可採用下述方法之一，以減輕高血壓反應：1.使用強效吸入麻醉藥5～10 min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3.靜脈或氣管內使用利多卡因1～1.5mg/kg。4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利於防止心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平 10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛爾 0.2～1 mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。拔除氣管導管時，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴重反跳。因此，在手術結束、尚未完全清醒前，就應開始實施術後鎮痛，同時可實施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術，是與以往所強調的咳嗽、吞咽反射恢復、自主呼吸恢復、潮氣量正常、患者基本清醒後再拔管的概念不同，它是微創麻醉的重要組成部分。其要點如下：1.評估停止吸入麻醉藥的時機。通常異氟醚在距手術結束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術結束時，停止吸入。2.術畢前10min將氣流量開大至5～10L/min以加速吸入麻醉藥的洗出，同時丙泊酚繼續維持至術畢。3.靜脈注射芬太尼1μg /kg。給予肌松葯拮抗劑的時機包括： TOF出現2個反應或開始有自主呼吸時拮抗肌松葯殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。4.自主呼吸下呼吸次數<20次/min，節律規則，PETCO2有良好肺泡氣平台，VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。6.拔管後托起下頜，如舌後墜明顯，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察患者吸空氣後SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復，持續給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急症高血壓急症（hypertensive emergencies）是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓急症嚴重危及患者生命，需作緊急處理。但短時間內血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌註明顯減少，應採取逐步控制性降壓。 一般情況下，初始階段（數分鐘到1h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨後的2~6h內將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以後24~48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合併的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓 吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對心肌抑制作用較輕，利於保證組織灌注，適用於術中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥複合應用。2.血管擴張葯降壓硝普鈉降壓快速、停葯後血壓迅速恢復，大劑量使用時應注意監測動脈血氣，避免代謝性酸中毒，同時注意可能發生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效應雖然稍差，但在預防、治療心肌缺血方面非常有效。對於心率較快的患者，艾司洛爾是不錯的選擇，但禁用於支氣管疾病患者。尼卡地平較適用於支氣管疾病患者，降壓作用同時改善腦血流量，尤其適用於顱腦手術。烏拉地爾具有自限性降壓效應，使用較大劑量亦不產生過度低血壓，是誘導中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾不升高顱內壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用於妊娠或腎衰竭時的高血壓急症。表4 高血壓急症靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續不良反應硝普鈉0.25~10mg/（kg·min） IV立即1~2 min噁心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg /min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/ （kg·min）IV5-10 min1~4 h心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg IV此後50-300mg/（kg·min） IV1-2 min10-20 min低血壓，噁心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5 min2-8 h頭暈，.噁心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15mg/ （kg·min） IV5 min30 min低血壓，心動過緩二氮嗪200-400mg IV累計不超過600mg1 min1-2 h血糖過高，水鈉瀦留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24 h不超過300mg5-10 min3-6 h噁心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時IV15-30 min6-12 h高腎素狀態血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20 min IV20-30 min IM1-4 h4-6 h心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6mg/（kg·min） IV<5 min30 min心動過速、頭痛、噁心、潮紅（二）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發生在腎上腺髓質，其餘發生於交感神經節或副交感神經節等部位，高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀。術中精神緊張、創傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發兒茶酚胺釋放，出現高血壓危象。而一旦腫瘤血流阻斷又會出現完全相反的結果，表現為嚴重低血壓。循環功能表現的這種急劇變化給麻醉和手術帶來極大危險。其麻醉管理要點如下：1.高血壓危象的處理 嗜鉻細胞瘤在治療或術前準備中使用α和β受體阻滯劑聯合降壓，若術中出現高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可應用其他降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等。2.低血壓的處理 在外周血管張力緩解情況下可補充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以改善，並對腫瘤切除後兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預防作用。術中補液量一般多於丟失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜鉻細胞瘤切除術中，當腫瘤靜脈結紮後，由於血中兒茶酚胺急劇減少，將會迅速出現嚴重、難治性低血壓。臨床上通常的處理措施為停用擴血管藥物，予以擴容和輸注兒茶酚胺類藥物，如去甲腎上腺素。但對於術中已發生大出血和/或大量兒茶酚胺釋放患者，則低血壓難以糾正。此時可應用血管加壓素0.01~0.04 U/min，因其縮血管作用不依賴於腎上腺素受體及血中兒茶酚胺的水平，特別適用於繞過腎上腺素能系統進行嗜鉻細胞瘤切除後頑固、難治性低血壓的治療。3.低血糖的處理 嗜鉻細胞瘤由於分泌大量兒茶酚胺引起糖原分解，抑制胰島素分泌導致血糖升高。腫瘤切除後常可導致低血糖性休克，表現為大汗、心慌或循環抑制、對一般處理反應遲鈍。因此應加強血糖監測，必要時輸液葡萄糖液。參考文獻(略)

（出自中華麻醉在線 新青年麻醉論壇)點擊下方「閱讀原文」查看更多麻醉指南
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