胃病治療的心得體會 作者：高格非

作者：高格非1四逆溫膽陷胸湯：即四逆散溫膽湯小陷胸湯的合方。這是我臨床運用最多的一張方子，為什麼把這三個方子組在一起呢？我們知道，治療胃病一定要治肝。我們看葉天士的《臨證指南醫案》，在胃脘門裡面，49個胃病醫案，有45個是治肝的，因此我認為，治療胃病一定要「治肝」，所以我用四逆散。另外，合用了清膽熱化痰飲的溫膽湯小陷胸湯，為什麼要這麼用？這個是受我老師的影響，他經常這麼用。林佩琴在《類證治裁》痰飲門裡面講的非常精彩，說「怪病多痰」，什麼毛病都有可能由痰引起的。我認為痰飲、痰熱是造成胃病的一個重要原因。本方運用指征：脈弦有力；口乾口苦燒心舌質紅；舌苔黃厚膩打飽嗝反酸胃痛；大便溏而不爽便秘。這張方子我臨床用的非常非常多。如果病人膽熱不明顯，可以把小陷胸湯去掉。一般我們認為」燒心「是有「熱」，其實不一定，胃腑有痰，也會燒心，不一定都是有「熱「，這一點要注意。用本方，如果覺得力量不夠，可以再加點香附蘇梗，很管用的。胃病病人，因為胃氣不降，所以常有便秘；因為有痰濕有熱，所以常有大便不爽，本方可以一併解決。2苓桂術甘湯：用於水飲型胃病。水飲，有寒飲，有熱飲。這樣的病人常說，我這個肚子總是脹鼓鼓的，喝一點點水，就聽到胃裡面咕嚕咕嚕響，總覺得胃冷胃脹，大便總是稀的，一天要拉好多次。舌是淡的，舌面水滑水滑的。我以前治這個毛病不會治，給他用附子理中丸，用理中湯，一點用都沒有！後來轉變思路，認為這是有水飲的表現，符合「水走腸間，瀝瀝有聲」的表現，用苓桂術甘湯合上二陳湯，病人講吃的很舒服。這種情況屬於單純的水飲。胃病，我的體會，寒熱夾雜的多；偏實證的多，偏虛證的少。3柴胡桂枝幹薑湯：抓手--舌質一定要紅；舌苔浮嫩黃膩，絕對不是焦燥的舌苔。同時，伴有情志不暢，兩脅疼痛；口乾口苦；胃脘隱痛；大便稀溏。但是，有的病人一吃這個方子就拉肚子，拉的很厲害，很不舒服。我開始不理解，請教了很多人，有位同道跟我講，他說這個方子你可以再加一味附子。另外，運用好本方的關鍵是要調整好寒熱藥物的比例。我發現劉渡舟老先生和胡希恕老先生，兩個人的觀點是截然相反的。劉渡舟先生認為，柴胡桂枝幹薑湯證，它的大便一定是爛的，是溏的，他認為病機是膽熱脾寒。但是胡希恕先生的觀點完全相反，他認為本方證大便應該是硬的！我用這個方子的時候，常會合上「枳術丸」，這樣這個方子的結構就更加完整了。我贊同劉渡舟先生的觀點，認為，柴胡桂枝幹薑湯的病機是膽熱脾寒。但是膽熱脾寒的輕重要分清楚，它是偏於膽熱，還是偏於脾寒。方子里寒熱藥物的比例是可以調整的，本方既可以用於偏於脾寒的大便稀；也可以用於偏於膽熱的大便硬。關鍵是要調節好「黃芩、天花粉」與「桂枝、乾薑」的比例。柴胡桂枝幹薑湯證的脈象特徵：左脈很弦，右脈偏沉。4胃病，總的來說，純虛證不多，虛實夾雜的多。但也有典型的太陰里虛證，我用歸耆建中湯。這種病人，舌質是淡的，舌苔不厚，神疲乏力，脈細弱無力。可以伴有大便偏干，口氣稍重。就用歸耆建中湯，溫中補虛，養津血，用一段時間，會慢慢好起來的。5香砂六君子湯：現在人水果寒涼冷飲吃的多，容易損傷脾胃，導致「脾虛痰濕氣滯」型胃病的發生。萬友生老先生很喜歡用這個方子，他在臨床挑來挑去，挑中了這個香砂六君子湯。他很喜歡這個香砂六君子湯，說這個方子好用！他會加上「五消飲」，即焦三仙加炒谷芽炒雞內金。很多胃病的人，有反酸，有打嗝，有燒心等等不適，老先生就用這張方子。所以不要以為「反酸胃脘灼熱」一定就是有「熱」，這是不對的！凡是表現為「脾氣虛，胃脘有痰濕有氣滯」的，這個方子用下去，有效！6附桂理中丸：從它的用藥你就能夠看到，病人不僅僅是脾陽不足了，而且已經有腎陽損傷的情況了，所以胃會很怕冷，胃會冷痛，大便會稀，全身也怕冷，耐熱不耐寒。單純用附桂理中湯治胃病的機會不是特別多。臨床單純的實證和單純的虛證，都很少見，但是有時候也會遇見，我治療過一個胃潰瘍八年的病人，胃痛胃出血，舌質淡舌苔不厚，脈沉細，我用本方，他說三包葯下去人就很舒服，七包葯下去一點都不痛了，吃了一個多月，後來隔了一年之後再找我，他說一年都沒再痛過。7半夏瀉心湯：半夏瀉心湯這張方，我覺得它是不完整的。我們講治胃病要疏通，要理氣，本方理氣和胃的力量不夠，我用這個方子的時候，會加桔梗木香炒枳殼。四逆溫膽陷胸湯證病機是痰熱氣機壅結，舌苔特點是黃厚膩；半夏瀉心湯證是寒熱夾雜，痰不重，所以它的舌苔是黃白相間的。也就是說，如果看見黃白相間的舌苔，你用半夏瀉心湯加木香炒枳殼，效果很好。這兩個方子是有鑒別的。四逆溫膽陷胸湯不能代替半夏瀉心湯，半夏瀉心湯也不能代替四逆溫膽陷胸湯。兩個方子各有特長。半夏瀉心湯證還要跟柴胡桂枝幹薑湯證鑒別。柴胡桂枝幹薑湯證，有胃痛，有腹瀉。舌質紅，舌苔偏一點點黃膩。它是膽熱脾寒夾有水飲。半夏瀉心湯證，是寒熱夾雜，有濕有熱，所以半夏瀉心湯證的大便是很不爽的，容易粘馬桶。這一點和四逆溫膽陷胸湯證的大便表現差不多，病人會說拉大便不暢快，大便粘在馬桶沖不掉。8大柴胡湯：大柴胡湯治療胃病的機會也很多，黃煌老師用大柴胡湯用的特別多，這是有道理的，有些胃病，他的「熱」重，但是「痰」不重。因為痰熱難分，脈滑，容易認為就是有痰，其實不是的。有時候出現脈滑，是熱重的表現，這時如果你用四逆溫膽陷胸湯，無效！為什麼？因為他痰不重，他熱重，所以要去里熱，用什麼？用大柴胡湯讓他拉，把這個裡熱給他拉出來，然後，再用別的方子，這個都是可以的。胃病裡面有機會用到本方，不能拋棄它。「舌苔黃白相間，必用半夏瀉心湯」。9逍遙散：這個方子可以治療胃病，而且很常用！很多胃病病人，神經質，心情不好，兩脅脹痛；面色萎黃無華，神疲乏力，手腳冰涼。一派肝鬱血虛脾虛表現，這種情況要用逍遙散；同時，針對病人胃氣不和的癥狀，加上理氣和胃之品，如香附、木香、蘇梗，有時配合加些浙貝制酸。逍遙散證跟四逆散證是有區別的，逍遙散證偏虛，四逆散證偏實，它有鬱熱在里而導致的四肢厥冷。逍遙散證的四肢冷不是因為有鬱熱，而是因為有血虛，這個要鑒別開。10四合湯：這是焦樹德先生家傳的，它由四個方子組成---丹參飲百合烏葯散良附丸失笑散。組方非常嚴謹，是一張溫中和胃，化瘀止痛的良方。本方以止痛為長，特別對於日久的老胃痛病人，舌質是黯的，舌下靜脈曲張青紫，脈細澀（有時侯病人的脈可能沒有什麼異常）。可以用這個方子，很好用。11參苓白朮散：這個方子很好。很多胃病，吃藥要吃好長時間，痰熱互結的也好，濕熱的也好，寒熱夾雜的也好，都會吃很長時間，吃完之後用什麼來善後？就用這張方子。痰熱互結的，痰去了，熱去了，會出現中焦虛損的情況，會有一些脾氣虛弱的問題，這個時候不能用太燥的葯，不要再去用香砂六君子湯歸耆建中湯，就用參苓白朮散給他善後。12一貫煎：病機是肝氣鬱+胃陰虛，他的舌頭是紅的，喉嚨是乾的，嘴巴是燥的，舌苔很少。因為治胃病要治肝，很多疏肝的葯偏於溫燥，時間久了之後，會傷陰，這時有機會用到本方。13半夏瀉心湯，如果把黃芩去掉加上桂枝就變成了黃連湯，黃連湯治胃病，效果也很好，所以調節寒熱藥物的比例很重要。14關於消導葯的運用：治療胃病一定要善於運用消導葯，因為凡是胃病都或多或少的夾有「食滯」的問題。胃寒夾積食，就像水中的冰一樣；胃熱夾積食，就像爐中的碳一樣；所以，治胃病要懂得用消導葯，無論是在痰濕的情況下，還是在痰熱互結的情況下，只要有積食，就可以用上焦三仙。虛證的胃病也可以加，萬友生老先生，常常用香砂六君子湯加消導葯。這一點也非常重要。
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