胃腸道用藥新進展

07-21

胃腸道用藥新進展

　　胃腸道用藥新進展　　王汝龍　　首都醫科大學友誼醫院　　『摘　要』：胃腸道病是臨床常見病，近年來隨著人們對胃腸道疾病的病因、發病機理、藥物臨床應用等方面的深入研究，藥物治療取得了突破性的進展。作者逐一的介紹了七種胃腸道藥物（包括抗消化性潰瘍藥物、胃動力葯、胃腸道解痙葯、鎮吐葯、止瀉藥、治炎性腸病藥物）的研究近況。文章介紹了各類疾病的病因及發病機理，並把各類藥物的化學結構，商品名也一一列出，詳細介紹了每種藥物的作用機理、適應症、作用特點、用法、劑量以及不良反應、使用禁忌、於其他藥物的相互作用等。其中指出作用於壁細胞的抗胃酸分泌葯和防禦因子增強葯已成為治療消化性潰瘍的主要藥物。組胺H2受體拮抗藥、胃泌素拮抗藥、選擇性抗膽鹼葯和質子泵抑製劑等抑制胃酸分泌葯等，已在潰瘍病的治療中佔據重要地位。本文對臨床醫師治療胃腸道疾病起一定的指導作用。　　『關鍵詞』：胃腸道疾病藥物治療　　概述　　1. 潰瘍病的發病機理　　在正常生理情況下，胃腸道的防禦和攻擊兩種因素處於平衡狀態，防禦因子有胃粘膜層屏障、粘液－碳酸氫鹽屏障以及前列腺素的保護作用。攻擊因子有胃酸、胃蛋白酶、十二指腸內容物的返流、藥物、飲料及食物等。各種原因造成的攻擊與粘膜防禦機能平衡失調，引起消化性潰瘍。　　消化性潰瘍病是臨床常見病，近年來隨著人們對胃壁細胞分泌功能及胃粘膜防禦功能的深入研究，抗潰瘍藥物取得了突破性的進展，作用於壁細胞的抗胃酸分泌葯和防禦因子增強葯已成為治療消化性潰瘍的主要藥物。抗酸葯只處於輔助治療的地位。　　2.消化性潰瘍葯的分類　　按作用機理抗潰瘍藥物可分為兩大類，即增加防禦機能藥物，如（鋁製劑及生胃酮、前列腺素類），及減少攻擊因子類藥物（抑酸葯、抗酸葯）。見表1。　　表1 抗潰瘍藥物的分類　　分類中文名　　降低攻擊因素藥物抑酸葯（抗胃酸分泌葯）H2受體拮抗劑西咪替丁　　質子泵抑製劑奧美拉唑　　選擇性抗膽鹼葯哌侖西平　　抗酸葯吸收性碳酸氫鈉　　碳酸鎂　　難吸收性氫氧化鋁　　螯合劑類鉍製劑枸櫞酸鉍鉀　　鋁製劑硫糖鋁　　前列腺素類PGE1衍生物米索前列醇　　甘草製劑生胃酮類甘珀酸鈉　　一.降低攻擊因子的藥物　　降低攻擊因子藥物主要有抗酸葯和抑酸葯和抗幽門螺桿菌葯三大類。近年來，隨著人們對壁細胞分泌功能的深入研究，抑制胃酸分泌的藥物相繼發展，組胺H2受體拮抗藥、胃泌素拮抗藥、選擇性抗膽鹼葯和質子泵抑製劑等抑制胃酸分泌葯等，已在潰瘍病的治療中佔據重要地位.　　1 .H2受體拮抗劑　　常見H2受體拮抗劑的結構式：　　目前，臨床上廣泛應用的H2受體拮抗劑按藥理作用可分四代，其中第一代代表藥物為西咪替丁、第二代代表藥物為雷尼替丁、第三代代表藥物為法莫替丁、第四代代表藥物為羅沙替丁。第三代的法莫替丁為強效品種，第四代的羅沙替丁為生物利用度最高的品種。見表2　　表2 臨床應用的H2受體拮抗劑　　化學分類中文名外文名商品名　　咪唑類西咪替丁cimetidineTagamet泰胃美　　呋喃類雷尼替丁 ranitidine Zantac 善胃得　　噻唑類尼扎替丁 nizatidine Axid 愛希　　法莫替丁 famotidine Gaster 保胃健　　哌啶甲苯類羅沙替丁 roxatidine - -　　表3 H2受體拮抗劑的比較　　比較項目第一代第二代第三代第四代　　西咪替丁雷尼替丁尼扎替丁法莫替丁羅沙替丁　　作用強度中較強最強較強最強　　生物利用度60～8050～6090～9540～5090～00　　半衰期（h）22～2.51.63～3.51.5～2.5　　抗雄激素作用有較弱無無無　　抑製藥酶作用有無無無無　　劑量d-1（或分2次）800mg300mg300mg40mg150mg　　H2受體拮抗劑作用機理是：組胺與H2受體拮抗劑結合後，首先激活作為受體一部分的腺苷酸環化酶，催化胃壁細胞的ATP生成CAMP，最後在H＋－K＋－ATP酶和蛋白激酶參與下分泌胃酸，H2受體拮抗劑能選擇性地與組胺H2受體結合，競爭性地拮抗組胺對H2受體的作用，從而抑制胃酸分泌。　　臨床報道，H2受體拮抗劑治療十二指腸潰瘍推薦是把每日劑量每晚睡前一次服用，或每晚餐前服用全日劑量。這是因為夜間胃酸分泌增多，是十二指腸發病的主要因素。此給藥方案正巧為抑制最高胃酸分泌的時間，從而發揮最大效果，這種服藥方案在夜間適度抑制胃酸，儘可能少地干擾白天胃腸生理功能，可以不影響病人的正常消化功能。　　有時為了緩解白天的自覺癥狀，特別是短效品種，也可以考慮把全日劑量分兩次給葯。　　2.質子泵抑製劑　　質子泵抑製劑本身是一類無活性的前體葯，進入腸道吸收以後進入血液，由於其為弱鹼性，所以很快就被吸引到壁細胞分泌小管的高酸環境中，在壁細胞分泌小管處要與H＋結合才能形成有活性的物質－次磺醯胺。該活性物質再與H＋－K＋－ATP結合，使酶失去活性，這樣抑制胃酸分泌的最後步驟。因而對基礎、夜間胃酸和五肽胃泌素、試餐等刺激的胃酸分泌有極明顯的抑制作用，是目前已發現的作用最強的一類胃酸分泌抑製劑。　　質子泵抑製劑在治療消化性潰瘍癥狀消失方面較H2受體拮抗劑治癒率高而複發率低，是治療潰瘍性返流性食管炎和卓一艾氏綜合征最有效的藥物。　　現在臨床上已經應用的質子泵抑製劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑。見表3。　　臨床適應症：　　①胃、十二指腸潰瘍　　②返流性食管炎　　③卓－艾氏綜合征　　不良反應：有少數曾有噁心、腹瀉、便秘和脹氣等反應　　用法：奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，艾司拉唑40mg，每日一次，治療十二指腸潰瘍療程為2～4周，治療胃潰瘍和返流性食管炎療程為4～8周。　　表4 臨床應用的質子泵抑製藥　　中文名外文名商品名其它名稱　　奧美拉唑 omeprazoleLosec　　洛賽克-　　艾司拉唑esomeprazoleNexiumPerprazole　　蘭索拉唑lansoprazoleTakepron　　達克普隆-　　泮托拉唑pantoprazolePantoloc-　　雷貝拉唑rabeprazoleParietPariprazole　　3. M1受體阻斷劑　　M1受體阻斷劑競爭性阻斷M1受體，是一種外周性選擇性抗膽鹼葯，對胃粘膜的M1受體親和力強，對平滑肌、唾液腺等的M1受體親和力弱，所以一般治療量能選擇性地抑制胃酸分泌，與一般的M1受體阻斷劑相比其副作用較少。　　M1受體阻斷劑具有明顯的抑制胃酸分泌作用、細胞保護作用和增加胃粘膜保護作用，後兩項增強防禦機能的作用，可能是通過改善胃粘膜循環完成的。　　目前臨床上應用的選擇性M1受體阻斷劑有哌侖西平（Prenzepine〕、替侖西平（Telenzepine）、佐侖西平（Zolenzepine）等。與哌侖西平相比，替侖西平具有作用強，而佐侖西平具有生物利用度高等優點。　　不良反應　　在治療消化性潰瘍中，少數病人可有口乾、視力模糊等，但因嚴重口乾、視力模糊而中斷治療的病人則為少數。　　用法：哌侖西平每次劑量為50～75mg，每日2次，療程為4～8周。　　4.抗酸葯　　抗酸葯是無機弱鹼類，能直接中和胃酸，小劑量抗酸葯能緩解疼痛，大劑量抗酸葯可促進潰瘍癒合。　　抗酸葯按吸收過程可分為吸收性抗酸葯（又稱為全身性抗酸葯，大劑量可引起鹼中毒）和難吸收性抗酸葯，（局部性抗酸葯），現有的多種抗酸葯因抗酸作用的強、弱不同，而發生作用的速緩、維持時間的長短不同。應用單一品種的抗酸葯有一定的不良反應，且在臨床上達不到滿意的效果，因而在臨床上多採用幾種抗酸葯組成復方製劑以互相取長補短。　　目前常用的復方抗酸葯多含有強、速效的碳酸氫鈉和鉍、鎂鹽等。　　5.抗幽門螺桿菌藥物　　臨床報道95%的十二指腸潰瘍病人和80%的胃潰瘍病人都感染有幽門螺桿菌；而根治幽門螺桿菌感染後，可顯著降低十二指腸潰瘍和胃潰瘍的複發。　　黏附於胃粘膜表面的幽門螺桿菌：　　根治幽門螺桿菌多採用三聯療法:　　(1) 一種抗潰瘍病的抑酸葯或/和鉍劑，抑酸葯多採用質子泵抑製劑或H2受體阻滯葯。　　(2) 一種合成抗菌葯一般採用硝基咪唑如甲硝唑或替硝唑。　　(3) 一種抗生素多採用第二代紅霉素類如克林黴素、阿莫西林或四環素。　　抗潰瘍藥物中的抑酸葯如質子泵抑製藥在一種胃酸分泌使潰瘍癒合時，把胃內pH可提高到5.5，可使阿莫西林和克拉黴素抗幽門螺桿菌的抗菌活性顯著增強。而抗潰瘍葯鉍劑也兼有抗幽門螺桿菌的作用。三聯療法採用2種抗菌葯如甲硝唑和阿莫西林或克拉黴素是為方中幽門螺桿菌的耐葯。　　十二指腸潰瘍可採用一周三聯抗菌葯之後繼續3周質子泵抑酸葯的治療。如甲硝唑聯合克拉黴素再聯合奧美拉唑1周後，繼續服用奧美拉唑3周。　　總之，初發或複發的消化性潰瘍病人，除應用胃酸分泌抑製藥物治療之外，還需聯用抗菌藥物以根除幽門螺桿菌。聯用抗菌葯治療與單用胃酸分泌抑製藥相比的年複發率從70%～80%降至3%。常用抗幽門螺桿菌的藥物見表6。　　表5 抗幽門螺桿菌的藥物　　分類類別代表葯劑量（克）　　抗菌葯硝基咪唑類甲硝唑0.4 tid　　替硝唑0.5 bid　　大環內酯類克拉黴素0.5 qid　　羅紅霉素0.5/次，2～4次　　四環素類四環素0.5 qid　　抗潰瘍葯質子泵抑製劑奧美拉唑0.02/日　　蘭索拉唑0.02/日　　H2受體阻斷葯西咪替丁0.2～0.4 qid　　雷尼替丁0.3 睡前服　　鉍劑膠體枸櫞酸鉍0.12 qid　　鹼式水楊酸鉍0.151/日　　二.增強胃粘膜防禦機能的藥物　　增加胃粘膜抵抗力的藥物主要是通過增加胃的粘液中碳酸氫鹽的分泌和增加粘膜血流量，以及隔離胃酸和胃蛋白酶，從而達到保護胃和十二指腸粘膜的目的。　　目前臨床上使用的增加胃粘膜防禦機能的藥物有螯合劑類（包括鉍製劑和鋁製劑）、前列腺素類（PGs前列腺E1）、以及生胃酮類（主要用於胃潰瘍）等。　　1.螯合劑　　作用機制：螯合劑只在胃腸粘膜病灶局部發揮作用。枸櫞酸鉍鉀、次硝酸鉍和硫糖鋁的作用機理有以下幾點：　　（1）病灶保護作用枸櫞酸鉍鉀或次硝酸鉍和硫糖鋁沉積於胃粘膜和潰瘍基底面，與潰瘍壞死組織中的蛋白質和氨基酸螯合，形成一層蛋白質－鉍複合物保護層，覆蓋於潰瘍表面（螯合成膜作用）起到保護作用（潰瘍面與胃酸、胃酶、膽汁等的隔離作用），以免潰瘍繼續遭受胃酸和胃酶的消化或侵蝕。　　（2）抑制胃酶作用對於胃酶有顯著抑制作用，PH6時抑制作用最強。　　（3）刺激內源性前列腺素分泌。　　（4）枸櫞酸鉍鉀、次硝酸鉍尚有抗幽門螺桿菌的作用。　　臨床評價：螯合劑的療效與H2受體拮抗劑相同，而副作用較低。　　枸櫞酸鉍鉀主要副作用為消化不良反應、如便秘、噁心等，並可暫時使舌苔染黑色，並使大便呈黑褐色。　　樂得胃中含微粉化的次硝酸鉍，很少引起不良反應。　　硫糖鋁主要副作用為消化道反應佔4.7%，其中以便秘較為常見（2.2%）、其他有噁心、腹瀉等。　　用法：枸櫞酸鉍鉀，早晚餐前各服2片。　　樂得胃含微粉化的次硝酸鉍300mg每日3次，每次2片。　　硫糖鋁每片250mg，每日4次，每次4片。　　胃得樂（胃速樂）每片含鹼式硝酸鉍1.75mg，每日3次，每次2－4片，飯後嚼碎服用。　　2.前列腺素類　　前列腺素類藥物兼有抑制攻擊和增加防禦的雙重特性，前列腺素E衍生物在動物及人的研究中的顯示出很強的抗胃酸分泌和粘膜保護作用。PGs的粘膜保護作用機制還不完全清楚，但一些作用環節已得證明。包括：　　（1）通過減少H＋的"反向擴散"，增強胃粘膜的屏障作用；　　（2）增加了胃和十二指腸的粘液分泌和碳酸氫鹽分泌；　　（3）增加胃粘膜血流量。PGs通過刺激粘膜基底細胞向表面移動，從而可能促進粘膜的修復。現在強調維持足量的粘膜血流量是PGs細胞保護的主要機制。因為粘膜血流量的減少與粘膜損害的加劇有關，而解釋這種細胞保護作用以及保持粘膜完整性也可能涉及上述綜合因素的作用。　　3.甘草製劑　　甘草製劑主要有甘珀酸（生胃酮）是甘草次酸的三萜衍生物，有粘膜保護作用，能促進潰瘍癒合，但由於有水、鈉瀦留、鉀流失、高血壓等醛固酮樣作用，近年來臨床上已較少應用。甘草製劑促進潰瘍癒合的作用，需進一步驗證臨床療效。　　目前臨床上常用的胃仙U含甘草酸鈉33mg，本品為一復方製劑，每日3次，每次1～2片，　　三. 治療消化性潰瘍藥物的合理應用　　藥物選擇應該首先以促進潰瘍癒合快，能有效的控制癥狀和防止複發為主要目標。　　① 根據潰瘍類型選擇：十二指腸潰瘍以迷走神經功能亢進為主，胃酸和胃蛋白酶增多起主導作用，可選用抑制胃酸分泌葯和解痙葯。而胃潰瘍的發生主要是胃粘膜屏障減弱引起，多先用增強防護機能的藥物，而不宜選用抗膽鹼藥物，以免胃張力低下，胃竇部瀦留從而使胃泌素分泌增加。　　②根據胃酸分泌情況選擇：十二指腸潰瘍一般胃酸高，而胃潰瘍胃酸正常或偏高，對於高酸病人宜選用抑制胃酸分泌的藥物和抗酸葯。　　③注意複發：有幽門螺桿菌的病人應選擇適當的抗菌葯。有頻繁複發者應給予維持治療。　　（二）胃腸動力葯　　臨床應用的胃腸動力葯主要是胃腸道多巴胺拮抗劑和胃腸道5HT4激動劑，主要用於緩解胃腸動力障礙性疾病的癥狀。　　表6 臨床應用的胃腸動力葯　　作用機理化學結構中文名外文名商品名　　多巴胺拮抗劑苯並咪唑類多潘立酮Domperidon嗎丁林　　苯甲醯胺類甲氧氯普胺Metoclopramide胃復安　　依託必利Itopride+瑞復啉　　5HT4激動劑苯甲醯胺類西沙必利Cisapride普瑞博思　　莫沙必利Gasmotin加斯清　　貝洛納　　苯並呋喃　　醯胺類普卡必利Prucalopride－　　吲哚烷胺替加色羅JegaserodZelmac　　一.DA2受體拮抗劑：以多潘立酮和依託必利為代表的DA2受體拮抗劑增強乙醯膽鹼的促動力作用。甲氧氯普胺在拮抗DA2兼有激動5HT4的作用，但以拮抗DA2為主。由於它能透過腦血屏障，拮抗中樞的DA2受體，所以可產生錐體外系不良反應。　　多潘立酮的結構式：　　DA2受體拮抗劑具有增加食管蠕動、改善胃排空和胃竇十二指腸協調收縮，主要應用於緩解胃腸動力障礙疾病癥狀，如：功能性消化不良引起的嘔吐、噁心等。　　二.5HT4激動劑：西沙必利、莫沙必利、普卡必利以及替加色羅等5HT4激動劑主要通過激動腸肌叢5HT4受體，引起乙醯膽鹼的釋放，增強胃腸道平滑肌的蠕動和收縮　　西沙必利和莫沙必利主要加強下食管括約肌張力，增加食管蠕動和胃腸道的收縮力，同時具有部分增加近端結腸排空作用。所以具有全胃腸促動力作用。西沙必利和莫沙必利主要應用於胃腸動力障礙性疾病，如胃、食管返流病和功能性消化不良以及胃輕癱等。　　下食管括約肌（LES）示意圖：　　替加色羅主要應用於便秘型腸易激綜合症。亦用於胃、食管返流病和功能性消化不良。　　普卡必利對結腸腸肌叢5HT4受體選擇性較強，所以主要用於功能性便秘。　　（三）胃腸道解痙葯　　概述　　胃腸道解痙葯可分為抗膽鹼解痙葯和直接作用於平滑肌的解痙葯。見表。　　表7 M受體阻斷劑的分類　　分類葯名　　非選擇性抗膽鹼解痙葯叔胺類天然莨菪鹼類阿托品　　山莨菪鹼　　樟柳鹼　　季胺類合成季胺類溴丙胺太林　　曲美布汀（舒麗啟能 cerekinton）　　莨菪鹼季胺類丁溴莨菪鹼　　M1選擇性抗膽鹼解痙葯三環類哌侖西平　　直接解痙葯季胺類鈣離子拮抗劑匹維溴胺　　叔胺類罌粟鹼類阿爾維林　　依沙維林　　一. 抗膽鹼解痙葯　　抗膽鹼解痙葯主要阻斷M受體，具有阿托品樣平滑肌解痙和抑制腺體分泌的作用，用於緩解胃腸道痙攣等癥狀。非選擇性抗膽鹼解痙葯以阿托品為代表，對各種M受體亞型的選擇性較低，對M1、M2、M3和M4受體都有阻斷作用，大劑量或中毒劑量也有阻斷神經節N1受體的作用。哌侖西平為選擇性抗膽鹼葯，主要拮抗M1受體，減低胃酸分泌，主要用於治療潰瘍病。　　抗膽鹼解痙葯按化學結構可分為叔胺類和季胺類兩類。　　1. 叔胺類解痙葯臨床上應用的主要是從茄科植物中提取的天然阿托品類生物鹼。東莨菪鹼由於化學結構中三元氧橋存在增加了脂溶性，所以中樞作用最強，用於中藥麻醉和作為中樞抗暈動止吐葯，它們的中樞作用強度順序為：東莨菪鹼>阿托品>樟柳鹼>山莨菪鹼　　東莨菪鹼的結構式：　　2. 季胺類臨床應用的季胺類抗膽鹼解痙葯以溴丙太林（普魯本辛）為代表，它們的脂溶性低，口服生物利用度低，不易透過血腦屏障，較少發生中樞作用，是外周抗膽鹼葯，對胃腸道解痙作用強。　　季胺類抗膽鹼解痙葯，臨床應用的主要有溴丙胺太林和溴甲貝那替秦、曲美布汀和丁溴莨菪鹼等。　　① 曲美布丁（cerekinon,舒麗啟能）具有外周抗膽鹼作用，用於IBS和慢性胃炎的腹痛等。口服每次100mg，每日3次，IBS加倍。　　② 丁溴莨菪鹼（scopolamine butylbromide，解痙靈）屬外周抗膽鹼解痙葯，主要用於胃腸道痙攣，蠕動亢進，膽絞痛、胃絞痛等肌肉注射或靜脈注射1次20～40mg，口服1次10～20mg，1日3次。　　③ 溴甲貝那替嗪（benactyzine，服止寧），具有外周節後抗膽鹼作用，適應症與丁溴莨菪鹼相似。口服1次10～20mg，每日3次，注射2.5～5mg，每日1次。　　二. 直接作用於胃腸道平滑肌的解痙葯有匹維溴胺、屈他維林和阿爾維林等。主要選擇性拮抗胃腸道平滑肌鈣通道而產生解痙作用，亦有弱的抗膽鹼作用。　　1. 匹維溴胺（pinaverium bromide,得舒特），是對胃腸道有選擇性的鈣拮抗劑，從而產生胃腸道平滑肌解痙作用，主要用於IBS相關的腹部疼痛、腸道功能紊亂和腸道不適，匹維溴胺每次50mg，每日3次。　　2. 屈他維林(drotaverin 氫乙罌粟鹼，"諾仕帕""No-spa")作用機理與匹維溴胺相似，具有鈣離子拮抗作用，適應症與匹維溴胺相似，。口服每次40mg，每日3次，注射每次40mg，每日1～2次。　　3. 阿爾維林(alverine 乙基二苯丙胺，使疼樂 "spasmonal")主要用於胃腸道解痙，包括IBS，1次60～120mg，每日1～3次。　　(四)鎮吐葯　　概述　　1．嘔吐的機理：噁心和嘔吐是由於內臟功能失調、化學刺激、放射及前庭功能障礙等原因引起,鎮吐葯是能預防或緩解噁心和嘔吐的藥物。延腦的嘔吐中樞(VC)是發出嘔吐指令的中樞,它接受嘔吐化學區(CTZ)、前庭器官和內臟等傳入衝動而引發嘔吐。　　嘔吐中樞示意圖：　　CTZ中含有豐富的5HT、多巴胺、組織胺和乙醯膽鹼等致吐的神經遞質，前庭器官有膽鹼能神經和組胺能神經與嘔吐中樞相關。在消化道中也富含5HT、多巴胺等致吐神經遞質。當化療藥物刺激了消化道粘膜導致消化道嗜鉻細胞釋放5HT，作用於迷走5HT3受體，引起迷走傳入神經衝動，傳入嘔吐中樞和化學感受區引發嘔吐，所以5HT3拮抗劑便成為控制化療引起嘔吐的最有效的藥物。　　鎮吐葯按作用的機理（作用的受體）可分為抗5羥色胺葯、抗多巴胺葯和抗組胺葯等見下表：　　表8 鎮吐葯的分類　　作用的機理主要作用部位中文名外文名商品名　　5HT3拮抗劑CTZ和消化道的5HT3拮抗劑昂丹司瓊　　格拉司瓊　　托烷司瓊　　多拉司瓊Ondansetron　　Granisetron　　Tropisetron　　Dolasetron樞復寧康泉嘔必停――　　DA2拮抗劑CTZ和消化道DA2拮抗劑甲氧氯普胺Metodopramide胃復安　　消化道DA2拮抗劑伊托必利　　多潘立酮Itropride　　Domperidon――　　嗎丁啉　　中樞抗膽鹼MCV東莨菪鹼Scopolamine――　　H1受體拮抗劑前庭神經茶苯海明Dimenhydramine乘暈寧　　一.5HT3拮抗劑；（司瓊類藥物）　　司瓊類藥物能改善化療引起的中、重度噁心和嘔吐的控制，而不會產生難以忍受的不良反應，現在臨床應用的4種昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊和多拉司瓊。與非司瓊類止吐葯相比具有療效更好，不良反應更小等優點。　　昂丹司瓊的結構式：　　4種司瓊類藥物雖然葯動學特別是消除半衰期有所差別，但每天給葯一次臨床預防嘔吐的療效無明顯差別。具有口服和靜脈注射兩種製劑，司瓊類臨床應用較方便。　　二.多巴胺2受體拮抗劑伊托必利通過拮抗D2受體和選擇性抑制胃腸道膽鹼酯酶，促進胃排空和小腸轉運時間，伊托必利抗D2受體的作用較多潘立酮弱，而抗膽鹼酯酶作用相當於多潘立酮的10倍。　　甲氧氯普胺對各種嘔吐均有效，其不良反應主要有錐體外系反應。多潘立酮和伊托必利的鎮吐和改善胃腸功能的作用均較甲氧氯普胺強，療效好，因不易透過血腦屏障，所以無睏倦、錐體外系等不良反應。　　（五）止瀉藥　　概述　　止瀉藥指非特異性止瀉藥（即不包括抗菌止瀉藥）。按作用機理可分為兩大類，即抑制腸蠕動的止瀉藥和減輕對腸粘膜刺激的止瀉藥，見表。腹瀉：（diarrhea）　　表9 止瀉藥的分類　　分類代表性藥物　　抑制腸蠕動的藥物嗎啡類鴉片製劑　　嗎啡生物鹼復方樟腦酊　　嗎啡　　苯基哌啶類氰苯哌酯類　　苯哌醯胺地芬諾酯　　洛哌丁胺　　抗膽鹼葯天然托品類　　合成季胺類阿托品　　普魯苯辛　　減輕對腸粘膜刺激葯粘膜保護葯粘土類蒙托石　　吸附葯活性炭類活性炭　　矽碳銀　　收斂葯鞣酸類　　鉍製劑鞣酸蛋白　　次碳酸鉍　　一.抑制腸蠕動的止瀉藥　　抑制腸蠕動的止瀉藥包括嗎啡類、苯基哌啶類和抗膽鹼藥物等三類。　　1. 嗎啡類通過增加腸縱肌張力抑制腸環形肌和縱肌的推進性收縮來減輕腸蠕動，因易產生成癮性，臨床已很少選用。　　2. 苯基哌啶類是嗎啡類止瀉藥的人工合成代用品，作用與嗎啡類相似，不產生或很少產生成癮性，所以有逐漸取代嗎啡類止瀉藥的趨勢。苯基哌啶類應用最早的是地芬諾辛，止瀉作用較地芬諾酯強，不良反應較少見。咯哌丁胺的效能與可待因或地芬諾酯相當，而半衰期延長（15小時），具有長效作用，且不良反應報導極少。　　二. 抗膽鹼葯　　老的抗膽鹼葯作用較差，且不良反應較多，而曲美布丁（舒麗啟能）的療效很好，不良反應很少。　　（六）瀉藥　　瀉藥是一類能促進腸蠕動，以加速糞便排出的藥物。按其作用機理可分為三類，即刺激性瀉藥、容積性瀉藥和潤滑性瀉藥等，見表。　　表10 瀉藥的分類　　分類代表性藥物外文名　　刺激性瀉藥大腸刺激性瀉藥蓖麻油Castor oil　　酚酞Phenophthalin　　小腸刺激性瀉藥甘油Glycerin　　容積性瀉藥鹽瀉藥硫酸鎂Magnesium sulfate　　膨脹性瀉藥甲基纖維素Methylcellulose　　潤滑性瀉藥油性瀉藥液體石臘Liquid paraffin　　（七）治療炎性腸病的藥物　　治療炎性腸病（IBD）的藥物是用於治療非特異性腸道炎症的藥物，即用於治療潰瘍性腸炎和克隆病的藥物。　　腸鏡下的克隆病和潰瘍性結腸炎：　　近年來，炎性腸炎治療學主要進展成就是製成調釋劑型（緩釋和控釋的片劑或膠囊劑），使其在炎症靶位進行定位釋放，亦可用灌腸劑或栓劑達到提高療效和減低不良反應的目的。現在臨床上用於治療炎性腸病的藥物主要有三類。炎症局部定位釋放的藥物有兩類，另外一類即全身應用的免疫抑製劑，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環孢素A等。以下僅介紹炎症局部定位釋放藥物。　　一.5氨基水楊酸類，由於第一代產品柳氮磺胺吡啶不良反應嚴重，所以目前多採用第二代產品美沙拉嗪的調釋劑型，即利用小腸和結腸等PH的差別（小腸內PH>5.5，結腸>7）製成緩、控釋劑型，以達到局部定位治療的目的。　　二.糖皮質激素類，由於糖皮質激素全身治療應用可引起嚴重不良反應，所以現在研製了快代謝強效的局部應用激素，如將強效糖皮質激素布的奈德製成控釋膠囊，在直腸、乙狀結腸和降結腸等炎症部位釋放，產生局部抗炎治療後，只有少部分吸收，但吸收後可在肝臟將其吸收的90%滅活，即可將不良反應降低到最少程度，亦可用布的奈德的灌腸劑。