腸易激綜合征的中醫證治探討

07-21

腸易激綜合征（IBS）是胃腸道常見的功能性疾病，發病機理仍不能明確，目前尚無一種方法或藥物能完全有效地治療各種類型的IBS。現代醫學認為，心理、情緒、社會及環境因素在致病過程中起著極為重要的作用。近幾年來筆者通過臨床實踐，在治療IBS方面獲得了一些心得體會，現總結如下。

一、病機特點

1、基本病機

IBS 的臨床表現特點是腹瀉或便秘，與受寒、飲食不當、情緒不良等刺激有關，多伴有腹痛或腹部不適，排便後可減輕，並可反覆發作。國內臨床常將此病分為腹瀉型、便秘型、混合型3 型。然而3 型之間有何聯繫少有討論。多是腹瀉型辨腹瀉的病機，便秘型辨便秘的證，分立而治；混合型相對較少，更是乏人論及。筆者認為，各型IBS的總病機相同，脾虛為根本，肝氣鬱結是標實。「肝為起病之源，脾為傳病之所」，脾虛與肝鬱合而為患，由此區別於單純的慢性腹瀉、便秘。結合臨床表現認為，腹瀉型，如常見之「痛瀉」，病機特點以脾虛為主，肝氣鬱結的證候較輕。便秘型，病機特點是在脾虛的基礎上，以氣虛氣滯為突出證候，如患者兼有肝鬱氣滯的證候，即常見之「氣秘」，以標實為主；若氣鬱日久，化熱傷津，致使腸津不足，則便秘會更加嚴重。此類便秘情況如果妄用瀉藥，久則損傷脾氣，使脾愈虛，易導致秘瀉交替出現。臨床上也能見到腹瀉型患者自訴腹瀉幾日後又轉為便秘，服用瀉藥後又出現腹瀉，反覆交替出現，這也是秘瀉交替的混合型，究其本質，脾虛是根本內因。正如《景岳全書·泄瀉》曰：「脾強者滯去即愈，脾虛者，因虛易瀉，因瀉愈虛」。反覆的泄瀉使脾氣更虛，腸燥津虧，加之肝鬱氣滯，就會導致便秘的發生，服用瀉藥後，再傷脾氣，「因虛易瀉」，致惡性循環。

2、病證轉化，兼加多樣

肝鬱脾虛是IBS最常見證型，但病症可以轉換。如患者平素性情多急躁易怒或時常情緒不暢，則以肝鬱氣滯為主要證型表現；如患者體質以虛寒為主，或加之後天疾病損傷脾胃，恢復不利，則患者在發病時多表現為脾胃虛弱證；如患者體質偏於濕熱型，或平素飲食喜肥甘厚味、嗜好煙酒，則患者在發病時可轉化為脾胃濕熱證，濕熱與肝火合而為患，易使病情反覆，恢復較慢。由於脾虛久泄，必然累及腎陽，而見脾腎陽虛證；或氣鬱日久，化熱傷津，導致腸津不足而出現腸燥津傷證。

在疾病的進展過程中，又可兼夾其它證候。由於各種原因導致脾胃受損，脾失健運，易聚濕成痰；或情志刺激，肝鬱氣滯，疏泄失常，氣血津液運行不暢，可郁滯為痰。並且IBS患者常呈慢性反覆發作過程，久病不愈，要考慮有入絡成瘀的存在。因此，IBS隨著病情發展及病理變化，多兼痰濕、血瘀之證候。

二、辨治體會

1、健脾是治療的關鍵，並貫穿始終根據IBS的病因病機，治療時應重視健脾益氣。因就診患者多見體虛體瘦之人，鮮有身強體壯之士，結合該病患者的病史，常常具有以下3方面特點：（1）先天脾胃虛弱或後天飲食不當，致使脾胃受損。李定國等對我國51956名中小學生進行流行病學問卷調查結果顯示，全國符合Manning標準和羅馬Ⅱ診斷標準的IBS患病率分別為53.5%及20.2%；另外臨床上約30%的IBS患者訴青少年時期已有類似IBS的癥狀。（2）曾有感受外邪致胃腸損傷病史。據研究報道，約1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃腸道感染史，如患過「痢疾」或「急性腹瀉」，疾病恢復不利，致使脾胃正氣受損。（3）生活工作緊張、過度勞累是目前腦力工作IBS患者的主要發病病因。隨著病程的延長，脾虛會更加突出，所以在IBS的整個治療過程中，健脾應貫穿始終，因此湯藥處方中常常運用如白朮、黃芪等益氣健脾葯，或燥濕健脾的蒼朮。對於病情較重、病程較長的患者，用藥的劑量常需加大。筆者認為健脾葯非量大不足以益氣升提，如白朮常需20g 以上；燥濕葯非重劑不足以祛濕，如蒼朮要用到30g。

2、行氣祛濕，有助化解痼疾

肝氣鬱結是IBS發病的標實之證，故疏肝解郁、疏理肝氣為常用法則。肝氣條達，脾胃的氣機升降才能正常；同時脾虛生濕，濕邪性質黏膩重濁，濕阻則氣滯，以行氣葯為要，氣行則濕易化，妄用苦寒燥濕法效必差。對於久病患者，濕邪郁久易化熱，或是多年的痼疾，已形成了一種濕熱體質，導致泄瀉纏綿難愈。對於久泄，治療時可能會誤用收澀，或者重視健脾燥濕，卻忽視了行氣。對此，筆者的體會是治療上宜通不宜澀，宜散不宜清，重視行氣葯的應用，且選擇適宜的行氣葯使脾氣升，胃氣降，肝氣疏，治療上順應肝、脾、胃的生理特性，自然可助病體趨向康復。

3、久病需脾腎同補，活血化瘀

脾虛久泄，日久必然累及腎陽，使脾腎陽虛；或氣鬱日久，化熱傷津，腸津不足，可致肝腎陰虛，而肝旺乘脾之象已漸弱，所以對於久病患者，調肝脾的同時要重視脾腎同補。腎精充足，可助脾的運化功能恢復，使氣血生化充足，體質逐漸增強，病情就會逐漸好轉。同時要考慮到「久病入絡」，所以應配伍活血化瘀之品。

三、治療用藥的注意事項

久病患者如存在久病入絡化瘀的證候，不可急於大量給予活血化瘀，否則會在久病體虛的基礎上傷及正氣，反而達不到預想的效果，小量持續地活血化瘀，方能緩緩收功，使量變達到質變。若患者病情時有反覆，要考慮2種可能的情況：（1）患者病情較重、虛象明顯者，健脾的力度是否不夠大；辨證以標實為主的，要考慮余邪未清，尤其是濕邪仍存，則宜參照前述原則給予行氣化濕等治療。（2）如無治療上的不足，需再次詢問病史，了解患者日常生活習慣及目前是否自行應用某種藥物或保健品。臨診中，如遇自身原因引起，如工作應酬，過食肥甘厚膩；或精神壓力大而情緒不暢、焦急；或自覺體虛，自行服用某種補品，導致濕熱難卻而病情反覆者，務必告知患者須自身調整生活起居，遵從醫囑，並堅持治療，疾病才不易複發。

另外，心理治療亦不容忽視。針對IBS這一功能性疾病易反覆發作的特點，告知患者應正確認識該病，解除心理負擔，樹立戰勝疾病的信心。對於情緒不良的患者，宜與其多溝通思想，開導患者，心身同治，此為臨床治療時不容忽視的環節。