有一群醫生，掌握腫瘤診療的終審權，卻甘居幕後不留名！

07-21

來源：腫瘤資訊

腫瘤醫學是複雜多變的，在治療過程中，最容易與患者建立信賴與親近感的，往往是直接和患者交流的臨床醫生。而給出確切診斷的病理醫生，患者可能一眼也不曾見過。

病理科醫師是鮮為外界所知的幕後英雄，也是幫助臨床醫生對症治療的最佳拍檔。如果病理診斷報告差之毫厘，後續的臨床治療就可能謬以千里。但很多人都說不清病理科醫生的工作職能，覺得病理診斷就是簡單的鏡下觀察，而後出具病理報告的工作。

事實上，如果沒有看上萬張片子的基礎，如果沒有10到15年的工作經驗，每個標本看10至40分鐘也不一定能寫出準確的病理報告。

我國病理科醫生缺口近4萬

一個觸目驚心的數據顯示：全國有近40%的手術都未進行病理切片分析。尤其在基層醫院，不少醫生憑藉個人經驗及影像學為患者進行診斷，因此而造成的漏診、誤診案例並不鮮見。

隨著精準醫學、靶向藥物的出現，患者（尤其是腫瘤患者）對疾病的診斷結果更為依賴，在影像學和各類檢查技術飛速發展的今天，病理診斷仍然是各類腫瘤檢查方法中最可靠的「金標準」，也是疾病的最終診斷。一張病理醫生的報告，直接決定內科醫生的用藥方案和外科醫生的手術方案，因此病理醫生被尊稱為「醫生的醫生」。山西省腫瘤醫院病理科主任郗彥鳳表示：「醫生的醫生」說是榮譽，更是責任，這是對病理科醫生的工作高要求。

這些年，病理科的技術發展較快，但仍無法滿足臨床需要，其中比較突出的問題是病理醫生的奇缺。按照每百張病床配備1至2名病理醫生的國際標準計算，我國需要4至5萬病理醫生，而我國的實際情況是，病理註冊醫生為1萬多人，全國缺口可能達3至4萬人。

電子平台提升診斷效率

在老百姓的眼裡，病理科就是一個檢驗科，送一塊標本，在顯微鏡下看一眼，病理醫生就能寫出病理報告。

實際上，病理科是個診斷學科，由於病理檢測報告對後續治療具有指導作用，其過程必須非常嚴謹，結果一定要精確。

「對於簡單的疾病標本，低年資病理科醫生在顯微鏡下看10至40分鐘，就可以當場得出病理診斷結果。如果不能確定疾病，就請高年資醫生復篩；若依然不能確定，就由帶組醫生提交到每天早上8點的疑難病例會診上。對於部分疑難病例，病理科後續還需要應用多種技術，例如免疫組化、分子病理等。儘管有的病理檢測結果，需要較長時間的等待，但若是輕率地出具病理報告，就有可能誤導後續的治療方向。例如將原本的惡性腫瘤診斷為良性腫瘤，後續的治療方案就完全跑偏了。」山西省腫瘤醫院病理科主任郗彥鳳介紹道。

「遇到著急要病理結果的群眾，我們會專門進行解釋，大多數患者及其家屬也都能理解。」山西省腫瘤醫院病理科主任郗彥鳳表示：「我們以前也經常遇到臨床醫生不理解病理科出具報告時間長的問題。」

現在，山西省腫瘤醫院將病理診斷系統與臨床醫生的病歷系統連在一起。一方面，病理科在為患者進行病理檢測時不用再像以前那樣向臨床借病歷、打電話問病情了，可隨時在電子平台中調取患者的臨床病歷，仔細查看患者的疾病發展情況、實驗室診斷、影像學診斷等，然後綜合判斷疾病的分級分期等，大大提高了診斷效率。另一方面，臨床醫生也能了解病理醫生的診斷進程，例如醫生初篩、免疫組化實驗階段、專家會診等。只要病理科發出報告，臨床醫生就能即時看到電子病理報告，不用再專門等待病理診斷的紙質版報告。

電子平台投入運營後，為病理科贏得了更多來自患者、家屬以及臨床醫生的理解，也大大提升了跨科室合作的效率。

工作狀態中的病理科工作人員

全流程管理提高準確率

目前，很多二級醫院還沒有病理科，一些三甲醫院的病理科也僅有醫生10名左右，但山西省腫瘤醫院的病理科作為國家重點建設專科、山西臨床會診病理中心，共有56名成員，其中醫生20人，病理技術人員達20多人，博士學歷者有5人。這是山西省人員最多、規模最大的病理科。

山西省腫瘤醫院腫瘤研究所副所長王晉芬表示，山西省腫瘤醫院病理科的發展與醫院領導的重視、國家的推進是分不開的。國家和醫院都大力支持病理科建設，並給予資金、人才等支持，對病理科的全流程標準化管理精益求精。

「標本前處理」培訓，保障標本質量——山西省腫瘤醫院醫務科主任白文啟表示，目前在醫務科的牽頭下，山西省腫瘤醫院定期組織各科室人員集中學習「標本前處理」，對各科室進行持續的規範化培訓。同時，醫院也建立了反饋機制，由病理科定期匯總、分析標本送檢情況，其不合格標本定期反饋給臨床醫生，共同推進標本規範化送檢。每月或每周定期開展臨床病理溝通會，對共性問題進行匯總，協商解決問題的辦法。這一系列措施，在夯實培訓效果的同時也大大改善了標本質量，為病理科醫生的日常工作解決了一大難題。

診斷培訓+質量控制，保障檢測質量——除了標本前處理流程標準化外，病理科人員的質量控制也很重要。山西省腫瘤醫院病理科在大病理的基礎上進行了亞專業分組，也就是說每位醫生專攻自己擅長的領域專看這一領域的病理切片，此外科室還建立了亞專業興趣小組，由組長定期組織亞專業的學習和培訓。在診斷方面，科室實行三級診療制，即首先由低年資醫生進行初篩，如果不能確定疾病，就請高年資醫生復篩；若依然不能確定診斷，就有帶組醫生提交到每天早上8點的疑難病例會診，由全科的專家集體會診。三級診療制度，不僅保證了病理診斷的準確性，而且是老帶新、傳幫帶的良好示範，對於快速提高低年資醫生的病理診斷技能有很大幫助。

山西省腫瘤醫院病理實驗室

質量控制電子化——山西省腫瘤醫院病理科還成立了質量控制小組，細分為診斷組、技術組、分子組、細胞組等，明確各小組負責人、成員的職責要求，並製作、優化電子表格，要求實時記錄每一步驟，做到真實反饋。質控小組每個月都要開會總結，在會議上統一提出諸如標本固定、切片流程中遇到的問題，共同促進質量不斷提升、流程不斷優化。

經過多年的努力，由國家衛生計生委醫管局主管的全國腫瘤病理規範化診斷項目的逐步推進，山西省腫瘤醫院病理科的診斷水平穩步提高，每年接收外檢6萬餘例，每年會診1萬多例。山西省腫瘤醫院病理科主任郗彥鳳坦言，分子病理診斷是近年來的發展方向，在羅氏生物標記物（Biomarker Science Liaison）團隊支持下，山西省腫瘤醫院逐步開展並規範化了多種分子標誌物的檢測，並於2014年通過國家衛計委分子病理室的驗收，成為山西省唯一具有分子病理資質的醫院。到2017年，科室已完成近3000例分子病理，1萬多例免疫組化。現在，醫院正在引進第二代測序儀器，屆時將更好地為指導臨床治療方案服務。

第三方醫學檢驗正在崛起

沒有財力，沒有人力，卻面臨大量的老年患者，我國基層醫院的診斷水平長時間受困。為解決這些問題，國務院於發布《關於促進健康服務業發展的若干意見》，要求合理配置醫療資源，「大力發展第三方服務，引導發展專業的醫學檢驗中心」等，並於2016年底印發病理診斷中心等4類獨立設置醫療機構的基本標準和管理規範。這就意味著，基層醫院不用投入設備和人才，就能開展大醫院的檢測項目，提高服務能力；群眾在家門口的醫院，就能完成基因、分子診斷等「高端」的檢測，輕鬆就醫。

隨著檢測技術的發展，把醫學資源、技術人員資源、優質的硬體設施集中在一起，開展第三方的檢驗中心、臨床病理中心，能夠更好、更快、更高效地進行病理診斷，提高病理診斷的準確性，有利於病理醫生專業化。

在歐美和日本等發達國家，獨立實驗室已經佔據臨床檢驗市場的1/3。而在中國，至少95%的檢驗業務仍在醫院完成。受醫改政策的影響，第三方醫檢迎來了快速發展期，但尚處於發展初期，整體市場規模較小。對此，山西省腫瘤醫院病理科主任郗彥鳳表示，「這是因為病理診斷技術是一個複雜過程，對醫生的診斷水平要求較高。一個好的病理科醫生，應該工作10年以上、看10萬張以上病理標本，才能保證病理切片的準確性。從我國目前的病理診斷水平來看，醫學檢驗設備等硬體設施能夠很快到位，缺乏的是專業技術人員。遺憾的是，病理科醫生的培養周期較長，因此第三方實驗室和檢驗中心仍需要一段時間的發展。「

目前，病理檢測機構在公立醫院之間合作較多。山西省腫瘤醫院已與全省20多家腫瘤醫院簽署合作協議，計費在當地醫院，由雙方的財務科定期核算。對患者來說，即使在當地治療，同樣能得到準確、及時的病理診斷，省去了來回奔波之苦。

一切從培養人才出發

「沒人干、沒人學、沒標準」，是中國病理學科的現狀。

對於一個醫院來說，病理科建設得好，醫院的整體診療技術水平就高。我國的病理科發展緩慢，與體制有一定的關係。我國的病理科是劃歸在醫技科室里的，整體上表現為病理檢測收費低、病理人員和設備的投入不足。因此，如能把病理科劃歸為臨床科室，改變收費低、醫生收入低的現狀，或許就能留住更多優質的病理科醫生。

山西省腫瘤醫院病理科全體工作人員合影

以前，報考病理學專業的醫學生也不少，其中不乏一些優秀醫學生。但是越來越多的醫學生髮現病理科是一個工作辛苦、收入少的專業。現在的病理科醫生面臨甲醛、二甲苯等職業暴露，同時需要每天學習各個科室的臨床知識、基礎醫學知識、影像學知識等，還有隨時被列為被告的工作壓力，另一方面，病理檢測收費低也造成了病理醫生工作收入少的情況。這些問題導致眾多醫學生紛紛報考效益較好的臨床科室。有的學生，即使研究生學習了病理科，到就業時也會選擇進入臨床科室。沒有學生學病理科，也意味著我國的病理診斷水平仍有很長一段路要走。病理科要吸引更多的醫學生，就需要國家政策傾斜，例如薪酬制度、學習制度等。

由於各地的發展水平不同、醫院的投入不同，我國各醫院的病理科發展水平也參差不齊。而在美國，由於醫生的學術訓練較為規範和完整，無論是在最好的癌症中心還是在有執照的個體病理醫生處進行檢測，結果沒有太大差別。因此，我國的病理科醫生應共同制定診斷標準，涵蓋腫瘤類型、亞型、級別、大小、分期、淋巴管浸潤和神經浸潤狀態，邊緣狀態，淋巴結狀態等腫瘤所有的細節和必要特徵，把病理科指導臨床用藥的優勢發揮出來，讓國家和醫院重視病理科建設。

在腫瘤的診療過程中，病理結果是良性或惡性，直接影響患者的治療方向。而準確的病理診斷，建立在一名病理科醫生工作10年以上、看10萬張以上病理標本的基礎上。病理科的醫生們工作強度大、工作壓力大、收入卻很少，他們是醫學界的」幕後英雄「，他們處在亟待改善的困境中，讓我們向這些負重前行的醫者致敬！

參考材料

1. 缺口達四萬人，如何解「病理醫生荒」《解放日報》2016年8月8日

2. 中國病理界：沒人干、沒人會、沒學生學《南方周末》

3. 獨立醫學檢驗實驗室伴「醫改」而生——揭秘第三方醫檢《湖南日報》

4. 許宇翔.全國病理工作者職業健康調查，汕頭大學公共衛生專業畢業論文

受訪人介紹：

王晉芬主任醫師

山西腫瘤醫院副院長

山西腫瘤醫院腫瘤研究所副所長

主任醫師，碩導

中華醫學會病理專業委員會委員

中國抗癌協會腫瘤病理專業委員會副主任委員

中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會常委

山西醫學會病理專業委員會與山西抗癌協會病理專業委員會主任委員

白文啟教授

主任醫師，碩士生導師

山西省腫瘤醫院醫務科主任

中國肛腸學會研究生委員會理事

中國研究型醫院協會QSHE委員會常委

山西省抗癌協會MDT專業委員會副主委

中華醫學會山西分會肛腸學組秘書

山西省抗癌協會大腸癌分會常委

山西省醫院協會VTE委員會副主委

山西中西醫結合學會肛腸專業委員會委員

山西省腫瘤質控部委員兼秘書

山西省抗癌協會腫瘤轉移防治專業委員會副主任委員

郗彥鳳教授

博士，主任醫師，碩士生導師

山西省腫瘤醫院病理科主任

中華醫學會病理分會分子病理學組和頭頸病理學組委員

中國抗癌腫瘤病理學分會委員

中國醫師協會病理醫師分會青年委員

山西省醫學會病理分會副主任委員

山西省醫師協會病理分會常務委員

山西省病理質控中心副主任