腦卒中「積極」的一級預防

卒中是威脅人類健康的嚴重疾病，改革開放以來，雖然消費水平越來越高，但在「吃得越來越多，動的越來越少，壓力越來越大、生態越來越差」的不健康生活方式下，心腦血管發病率顯著上升，從上世紀60年代中期的80/10萬人到90年代後期的238/10萬，初步估計每年新發卒中200萬人以上，死亡160萬人以上。衛生部統計資料表明，中國疾病死亡的第二大疾病，但致殘率是第一大疾病，為國家、社會、家庭帶來巨大的經濟和護理負擔，在西方也是導致老年人殘障的首要病因，如果加上腦血管病的死亡，無論中外心腦血管病都是首位死亡疾病和嚴重影響生活質量的疾病，因而是影響整個人類健康的主要原因，這其中因為臨床醫生不得已的不良生活方式（不按時吃、不按時睡、煩惱極多開心極少，沒有假期不分晝夜）和巨大的工作壓力，心腦血管疾病的患病率也在增加。 腦卒中雖是威脅人類健康的嚴重疾病，急性期治療收效甚少，有明確循證依據的只有發病4.5小時內的rt-PA溶栓、卒中單元、抗血小板和抗凝治療，其中的抗血小板和抗凝治療實際是超早期的二級預防而非改善患者的神經功能，而卒中單元實際是一個需要多科通力合作才能有效運行的管理實體，我國的溶栓率（加上六小時尿激酶）只有5.8％，有效運行的卒中單元也是寥寥無幾。在急性期有效治療短時期很難有突破和我國的還處在發展中國家的情況下，進行積極有效的一級預防就愈發顯得突出和重要，因此本文在一級預防前冠以「積極」二字，是讓臨床醫生自身有著很強的積極一級預防理念，在做好自身的積極預防的同時對患者進行相應的診治和健康教育，才能收到更好的效果。 一級預防就是篩選腦血管病的高危個體，對未發病者提供危險因素的治療；所謂的積極一級預防就是通過對危險因素的積極控制，最大限度減少心腦血管病的發生，要想獲得極好的患者依從性，臨床醫生自身必需極強的一級預防意識，從自身做起，而不僅僅是被動的去應對急性期治療和二級預防的預防再發。 一級預防是貫徹心腦血管病始終的，即便在卒中的二級預防中，仍應繼續一級預防，積極控制各種危險因素，下列僅是可控有對卒中的發生貢獻最大的6種危險因素：吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、高腰圍和運動少。 （一）積極建議、鼓勵、幫助戒煙及減少被動吸煙 ?吸煙是男性和女性缺血性腦卒中的獨立危險因素，戒煙可減少50％心腦血管病的發病率。美國心臟病學會和美國心臟病協會（AHA/ACC）在冠心病和其它血管病二級預防中，控制吸煙的目標為：戒煙。我國雖然有多家醫院開展了戒煙門診，但多是呼吸科開展的，可見神經科和心臟科醫生對吸煙對心腦血管病的危害認識還不充分，提倡和規範在對心腦血管高危人群的治療建議中，有書面的「戒煙」建議，嚴格執行所有公共場所不能吸煙和宣傳被動吸煙的害處，把醫生的吸煙率降至為零，也有利於為吸煙人群創造「不能吸煙、無法吸煙」的氛圍和環境。 （二）提高「高血壓」的識別率、服藥率和達標率，年輕患者應控制到「理想血壓」水平 ?25％-49％的高血壓患者會發生腦卒中，如再考慮心血管疾病和其它靶器官損害，高血壓更是心、腦、腎疾病的罪魁禍首，經過近二十年的高血壓防治的宣傳教育，高血壓的概念已被廣大患者接受，知道高血壓要吃藥，但規律長期服藥且血壓達標（140/90mmHg）仍不理想，最新流行病學資料我國的高血壓患者有2千萬人，且年輕化趨勢很明顯，如果這些高血壓患者不能把血壓控制到達標，年輕患者控制不到理想血壓130/80 mmHg，就意味著動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化的發病率將居高不下甚至越來越高，也就意味著腦卒中和心血管病的發病率越來越年輕化，很多年輕的高血壓患者不願吃藥的錯誤觀念，導致年輕患者腦卒中發病率和死亡率均有增加趨勢，因此一定要積極控制血壓，一線降壓藥物都可選擇，為達標提倡聯合用藥，年輕患者更提倡依從性好又平穩強效的復方單片治療如ARB加雙克，醫生的高血壓識別率、服藥率和達標率無疑是高的，但對高血壓的一級預防應控制到理想或生理血壓（患病前的血壓水平，多是120/70 mmHg左右）還缺乏足夠的認識。 （三）積極降脂，宣傳降脂達標理念 ?降壓達標已深入廣大臨床工作者心中，但降脂達標，尤其是一級預防中的降脂達標還遠遠沒有得到相應的重視，可以說沒有高低密度膽固醇血症就沒有動脈粥樣硬化，因此一定要大力宣傳一級預防的降脂目標：LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，推薦干預方法：少吃多動的健康生活方式加上藥物治療。 ?降脂治療和降壓治療一樣基本是終身治療，LDL-C55％來源於內源性合成，45％來源於外源性吸收，高脂血症患者要想長期達到降至目標，前提是患者有良好的長期服藥依從性，因此在未來的一級降脂預防上，很可能與降壓樣一樣提倡「聯合用藥」，也就是聯合應用抑制內源性合成的他汀類藥物和抑制外源性合成的依折麥布，減少他汀用量從而提高患者長期聯合應用他汀的依從性，尤其是年輕的高脂血症患者（包括醫生自身）。 （四）規律的體力活動和日常監測腰圍與血糖 ?每天至少30~60分鐘的醫療性快走（100步/分鐘），或者每周3次以上的有氧鍛煉，如國外提倡的可行性較強的慢跑；提倡40歲以上的人群每日或每周在晨起後量腰圍並記錄在冊；提倡肥胖人群和有糖尿病家族史的人群，定期查糖化血紅還蛋白，而不是目前單位體檢普遍採用的空腹血糖，積極宣傳糖尿病患者的目標糖化血紅：<7％，這些都可以有效改變目前「吃得多、動的少」的不良生活方式，對於改變目前我國處於代謝綜合征高發的狀況（高血壓2千萬、高血糖2千萬、肥胖2千萬）意義重大，因為這些人群都是心腦血管疾病的強大後備軍，也是老齡化快速而養老體系不完善國家的不堪重負，如果心血管專業的醫生都不能通過積極的一級預防來最大限度地減少心腦血管病的發病率，那將有多少家庭因發生致殘的腦卒中或心源性猝死而倍受打擊呢？！
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