痤瘡的治療

痤瘡的治療進展

——規範、綜合、維持治療

痤瘡是多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮膚病。儘管治療方法很多，但迄今尚未找到一個大家公認的較理想的治療方案，不同的皮膚科醫師和醫療工作者對痤瘡的治療存在巨大的差異，選擇合適的治療方案有助於提高療效。

1 痤瘡的病因病機

1.1雄性激素作用下，皮脂腺分泌增多。

1.2毛囊皮脂腺導管的異常角化。

微粉刺的概念：痤瘡發展過程中最早的形態學變化，是毛囊上皮的異常角化導致微粉刺的形成，肉眼看不見，是病理名詞。微粉刺是全部痤瘡損害的基礎。

1.3痤瘡丙酸桿菌感染。

1.4其他：炎症及免疫、遺傳、心理因素等。

2 痤瘡的分級

痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據。分級方法很多，大致有皮損計數法、整體評價法和照片法三類。整體評價法常用痤瘡輕重分類Pillshury分類法和Lucky痤瘡輕重分類法。

痤瘡病型Pillsbury分類法

Ⅰ度（輕度）：散發至多發的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。

Ⅱ度（中度）：Ⅰ度+炎症性皮損數目增加，出現淺在性膿皰，但局限於顏面。

Ⅲ度（重度）：Ⅱ度+深在性膿皰，分布於顏面、頸部和胸背部。

Ⅳ度（重度—集簇性）：Ⅲ度+結節、囊腫，伴瘢痕形成，發生於上半身。

3 痤瘡的藥物治療

3.1 痤瘡外用藥物治療

3.1.1維A酸類：包括：(1)維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠；(2) 13-順維A酸凝膠；(3) 第三代維A酸類葯：0.1％阿達帕林凝膠（商品名達芙文）。可以調節表皮角質形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。

3.1.2過氧化苯甲醯：可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。

3.1.3 抗生素：紅霉素、氯黴素或氯潔黴素，用酒精或丙二醇配製，療效較好。

3.1.4壬二酸：能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌群，尤其是對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型的痤瘡均有效。

3.1.5 5%~10%硫磺洗劑：具有調節角質形成細胞的分化、降低皮膚遊離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

3.2 痤瘡的抗生素治療

首選四環素類，其次大環類酯素類，其他如復方新諾明和甲硝唑也可酌情使用。四環素類中第一代四環素類藥物如四環素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇。

3.3 痤瘡的系統維甲酸治療

口服異維A酸是嚴重痤瘡的標準治療方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用於痤瘡發病的所有病理生理因素，治療效果雖顯著，但考慮到它的副作用，異維A酸盡量不作為輕型痤瘡的首選治療。

3.4 痤瘡的激素治療

目前認為雄激素在痤瘡發病中起一定作用，由於其副作用較重，對女性高雄性激素的痤瘡或遲髮型成人痤瘡、月經前痤瘡明顯加重的患者，可採用雌激素或抗雄激素治療。

3.4.1雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。美國FDA批准避孕藥用於治療15歲以上女性痤瘡。目前常選擇的藥物：達英-35（Diane35）（每片含醋酸環丙孕酮2mg+炔雌醇35ug）。

3.4.2抗雄激素治療

安體舒通：是醛固酮類化合物。作用機理：①競爭性地抑制二氫睾酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5a還原酶，減少睾酮向二氫睾酮轉換。不推薦男性患者使用。

甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睾酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。

3.4.3糖皮質激素的應用

糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮質激素主要用於暴發性痤瘡或聚合性痤瘡。

3.5 痤瘡的中醫藥治療

3.5.1 中藥療法應分型論治，隨症加減，是痤瘡治療的有效方法之一。常見臨床證型：

肺經風熱：治法宣肺清熱為主，方葯枇杷清肺飲加減

脾胃濕熱：治法清熱利濕通腑為主，方葯黃連解毒湯加減

肝經鬱熱：治法舒肝解毒，方葯丹梔逍遙散加減

痰熱瘀結；治法化痰行瘀散結，方葯桃紅二陳湯加減：

肝腎陰虛沖任不調：治法滋養肝腎，調攝沖任，方葯二至丸加減

紅色丘皰疹型痤瘡治宜清泄肺胃，膿瘡性痤瘡治宜解毒散結，月經前痤瘡治宜調理沖任法，對聚集性痤瘡、愈後色素沉著或瘢痕者，治宜活血散瘀法。

3.5.2 針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補平瀉法。耳針以患者雙側耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內分泌等穴。

3.6 痤瘡的物理治療

物理治療對於不耐受藥物治療或不願接受藥物治療的痤瘡患者，是最好的選擇。

3.6.1 光動力療法(PDT)：通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光(630nm)聯合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。

3.6.2 激光療法：1450nm激光、強脈衝光（IPL）、脈衝染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯合治療。1

3.7 痤瘡的心理治療

痤瘡能給患者心理帶來或多或少的壓力，產生焦慮、不安、抑鬱等心理疾病的癥狀，因此在治療時在注重改善皮損的同時不要忘記對患者的心理治療。

痤瘡心理治療的原則：對於輕度心理障礙的痤瘡，主要是採用心裡諮詢治療，中度以上心理障礙的患者，採用諮詢加藥物，必要時請精神科會診。

3.8 痤瘡的其他治療

3.8.1粉刺挑除：這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展。

3.8.2結節/囊腫內皮質激素注射：有助於炎症的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的辦法。

3.8.3囊腫切開引流：對於非常大的囊腫，切開引流是避免日後皮損機化並形成疤痕的有效方法。

4 痤瘡的分級治療

痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損的性質，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段，體現了痤瘡治療的個體化。

1級：一般採用局部治療。如果僅有粉刺，外用維甲酸類製劑是最佳的選擇。有炎症性丘疹和膿皰的患者，必要時可加用過氧苯甲醯或其它外用抗菌藥物來提高療效。對心理負擔較重的患者進行必要的心理諮詢治療。

2級：通常採用1級痤瘡的治療方法，但對炎症性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可採用聯合治療，如口服抗生素加上外用維甲酸類製劑，或加上藍光、光動力療法等物理治療方法，及中醫藥治療。

3級：這類病人常要採用聯合治療的方法，其中系統使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且療程要足夠。對要求避孕的或者有其他婦科指征的女性病人激素療法的應用也有很好的效果，中醫藥治療各取所長更能提高療效。

4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎症性丘疹和膿皰較多者，也可以先採用系統應用抗生素和外用過氧苯甲醯聯合治療，待這些皮損明顯改善後改用口服異維A酸治療餘下的囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和介紹的聯合治療方法。

5 痤瘡的聯合治療

聯合治療目前是輕到中度痤瘡的標準療法。

聯合治療的優勢：1）抗生素聯合外用維甲酸臨床療效顯著好於抗生素單獨使用；2）對炎症性損害和粉刺更快；3）聯用能針對不同的病理生理因素；4）局部使用維甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用；5）過氧化苯甲醯加入到局部用維甲酸和口服抗生素中以降低耐葯的發生率。綜合治療各取所長能取得更好療效

6 痤瘡的維持治療

目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發病過程，痤瘡清除後微粉刺的形成過程仍然是永久和持續的，避免微粉刺的形成具有預防效果。因此，有必要在所有的治療後進行維持治療。

維持治療方案：局部外用維甲酸是維持治療的主要選擇，時間6－12個月；第二線可選擇壬二酸和水楊酸。

7 痤瘡的規範治療

2001年成立了「改善痤瘡預後的國際聯盟」該全球性組織致力於促進痤瘡這種常見皮膚病的診斷及治療手段提高，並且廣泛宣傳此領域內循證醫學的發展。2003年「國際聯盟」在美國皮膚性病學雜誌發表了痤瘡治療的循證指南。該指南的主要內容包括：痤瘡病理生理學的最新知識，如何開展先進的、有效的治療，具體治療方法如局部使用維A酸類藥物等。國內2003年發表了「中國痤瘡治療共識會推薦治療方案」 ，2007年中國醫師協會皮膚科醫師分會提出了「中國痤瘡治療指南」 （草稿），用以向皮膚科醫生持續提供他們所需信息，以不斷優化痤瘡治療水平。

痤瘡的治療策略：即綜合治療、個體化治療、長期維持治療計劃。

參考文獻

1.朱文元．痤瘡【M】．南京：東南大學出版社，278-303．

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3.塗平．痤瘡治療新進展—— 中國痤瘡治療共識會推薦治療方案．中華皮膚科雜誌，2003，36：421．422．

4 秦萬章，痤瘡的中西醫結合治療研究【R】．2003年中西醫結合皮膚科會議摘要．

5. 「中國痤瘡治療指南」 （草稿）

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