TKA術後疼痛的關節內生物學原因分析——骨醫小灶第十五期（下）,唯醫,allinmd

在面臨TKA術後疼痛時，第一個要排除的診斷就是感染，通常C反應蛋白 (CRP), 血沉 (ESR), 白介素6，白細胞計數和關節液可以幫助診斷。(圖25)然而其中一些檢查敏感性很低。正常情況下，血沉在關節置換術後3-6個月仍可能升高. ESR值為30 mm/h時對診斷感染的敏感性大約為80%,特異性為62.5%, 對感染的陽性預測值 (PPV) 為47.1% ，陰性預測值 (NPV) 為88.2% [80]CRP的值通常在膝關節置換術後3-4周內降到正常範圍，CRP的陽性預測值為79% 陰性預測值為97%[13]。圖26示關節假體周圍感染的診斷流程。

圖25 感染導致嚴重骨溶解

圖26示關節假體周圍感染的診斷流程

為了排除細菌感染，一些作者推薦在膝關節翻修術前常規進行關節液穿刺檢查。這一方法的敏感性大約為75%[80]。關節穿刺必須在無菌條件下進行。在關節穿刺之前的2周內要停止使用抗生素。要避免進行局部注射麻醉藥，因為麻醉藥可能有殺菌作用。全膝關節感染的間接標準是關節液的白細胞計數和多形核細胞(PMN)的比例. 2500個白細胞計數/高倍鏡視野結合多形核細胞比例達到60%對診斷關節置換感染的敏感性為98% ，特異性為95% [81]在最近一項146例TKA感染(1.2%)的回顧性分析中，Bedair 等人[82]發現關節液中白細胞計數為27,800個/μL這一臨界值對初次TKA術後6個月之內感染的陽性預測值為94% ，陰性預測值為98%.

目前的這些實驗檢查對關節置換感染的發生率是低估的[83]無論是術前還是術中，對關節置換感染的微生物檢出率相對較低。更新的技術例如SPECT/CT [84]，(圖27-29)聚合酶鏈反應(PCR)或採用激光共聚焦顯微鏡觀察假體表面可能是確定TKA術後疼痛原因的一個很有前景的方法。

圖27示SPECT/CT顯示TKA術後疼痛的原因為髕股關節問題

圖28示SPECT/CT顯示TKA術後疼痛的原因為脛骨假體鬆動

圖29示SPECT/CT顯示TKA術後疼痛的原因為股骨假體鬆動

與TKA術後疼痛伴隨有反覆腫脹或皮膚問題相關的金屬過敏問題近來被廣泛討論。(圖30 31)

圖30示 TKA術後金屬過敏皮膚外觀

圖31示 導致金屬過敏的假體外觀及顯微鏡下圖像

根據Coombs和Gell的說法，它被定義為IV類免疫反應(晚期反應)[85]。在一般人群，對鎳過敏的發生率為4–12%，對鈷和鉻過敏的發生率為1–5% [85]。在最近的一項研究中，Niki等人[86]對108例擬行初次TKA術的患者進行術前篩查發現有26%的患者對至少一種金屬過敏。在這些過敏患者中，有5例發展為這些作者定義的金屬相關濕疹。他們發現術前對鉻金屬過敏與出現癥狀性濕疹具有關聯性。並推薦對這些對金屬過敏特別是對鉻金屬過敏的患者進行常規術前篩查。一些作者觀察到在植入膝關節假體後皮膚斑片實驗的陽性率增加[87]。

膝關節置換術後由金屬過敏導致的疼痛或反覆腫脹的確切發生率還不得而知。目前沒有證據顯示皮膚試驗陽性與TKA術後併發症有關. 如果TKA術後疼痛的所有其他原因都被排除，或患者有過敏病史，對之前用過的假體材料(例如假牙)有過異常反應或有皮膚反應，我們應該考慮金屬過敏的情況。診斷評估方法包括對鎳，鈷，鉻的斑片實驗，其他金屬包括錳，鉬，鈦或釩以及聚甲酯丙烯酸甲酯(PMMA)。由於這些檢驗的可靠性並不是100% ，因此皮膚敏感試驗對診斷假體過敏是否有效還不得而知。

僵硬和關節纖維化還沒有得到良好定義，它們的發生率在3-60%[88]。 危險因素包括術前活動度差，之前做過膝關節手術，感染，慢性局部疼痛綜合征，嚴重術後疼痛以及技術失誤，如假體位置不良，尺寸過大，髕股關節填充過度，韌帶不平衡或關節線抬高[89]。

Zmistowski等人 [7]發現需要再次行非翻修術的其他手術的患者中，有58.1%的患者由僵硬導致，需要行麻醉下處理(MUA)平均時間為術後63天，69%的麻醉下處理髮生在術後頭3個月，97%發生在第一年以內。據估計，在所有行TKA的患者中，需要進行MUA的比例為1.3-13.5%[8、90]。通常，我們會建議如果可能的話應該在術後6-8周行MUA.

反覆關節血腫的發生率在0.3%-1.6%之間，雖然很少見，，但是會使患者術後疼痛和失去活動能力, 它可能發生的較晚，一般在術後24個月[91]，出血的原因可能與軟組織撞擊有關，主要為增生的滑膜夾在假體之間。高血壓，糖尿病，抗凝劑，創傷，力線不良的膝關節，不穩，假體鬆動或色素沉著絨毛結節性滑膜炎都可能使患者更容易發生這種情況[92]。如果懷疑滑膜疾病或軟組織撞擊可以考慮開放或關節鏡下切除 [92]。關節鏡下切除應該由一名經驗豐富的關節鏡術者進行以避免損傷到關節假體並保證進入到膝關節假體的前後方。

未置換的髕骨在TKA術後發生軟骨溶解通常是TKA術後疼痛的一個原因。儘管它與一直發展的關節退行性變這一生物過程有關，髕骨軟骨溶解和隨後的髕股關節疼痛通常與關節假體的力學因素有關，在許多病例表現為股骨假體的旋轉不良。

6.複雜局部疼痛綜合征 (CRP-S)

術後發生CRP-S的比例還沒有很好地評估出來。在文獻中，描述發生CRP-S的病例少於100例[93]，在一些回顧性研究中，總的長期發生率少於1%[94]。 一項前瞻性短期評估研究估計術後1月的發生率為21.0%，3個月為13.0% ，6個月為12.7% [95]對CRP-S 的診斷存在困難，因為沒有特殊的臨床或影像學特徵可以確定這一情況。當存在不典型和彌散性皮膚，肌肉，關節疼痛，感覺異常，神經性疼痛以及靜息痛時，我們可以考慮是否發生CRP-S.早期診斷和多學科合作對於治療CRP-S至關重要

TKA術後失敗可能來自許多關節內和關節外原因。術者應該意識到TKA術後幾個月都可能出現疼痛癥狀，即使沒有任何明顯的病理性情況。第一個應該排除的診斷是感染性鬆動。一項完全的物理檢查和對疼痛形式詳細的評估可以檢查一些病例癥狀的原因，大多數時候系統的影像學檢查和實驗室檢查是必須的。

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