畢齊教授談卒中後抑鬱的指南與實踐

19 世紀時，卒中和抑鬱的關係被首次提出來，但一般認為心情不好是殘疾損傷的合理後果。

到了 20 世紀 70 年代，Robinson 發現，減少大鼠的腦血供可影響兒茶酚胺、激素的濃度，造成「戰或逃反應」（急性應激反應）；而且隨著這些物質濃度的降低，卒中大鼠的行動更為遲緩，在車輪上的運動意願亦降低。

1977 年，John Hopkins 大學的研究者發現，在同樣造成下肢功能完全喪失的情況下，卒中患者中約 1/2 有抑鬱，而骨科患者中僅有 1/5。這一研究結果提示腦部損傷與心理併發症有密切關係。

2012 年，Duke 大學的 Nada 發現，短暫性缺血發作（TIA）患者與造成功能損害的卒中患者一樣都會出現抑鬱。

國內 PRIOD 研究結果顯示，約 30% 的患者卒中發病後 2 周時便出現抑鬱，1 年的累計卒中後抑鬱患病率高達 42%。另有研究提示，卒中後抑鬱（PSD）發病率高，風險存在時間長，卒中發作 15 年後，抑鬱的患病率仍高達 31.2%。而 Kim 等研究結果顯示在綜合醫院內，PSD 以輕度抑鬱為主（圖 1）。

圖 1 綜合醫院神經內科嚴重和輕度卒中的發生率比較

卒中及卒中後抑鬱對人類健康帶來顯著的負性影響，如卒中複發、合併心血管病及周圍血管病、認知功能下降或痴呆、失業或社會關係紊亂、肢體殘疾或語言障礙、植物狀態或長期卧床甚至死亡等。即便是輕度的抑鬱，也會對早髮型卒中患者的社會功能造成明顯的損傷（圖 2）。

圖 2 早髮型卒中後輕度抑鬱患者抑鬱發病後社會功能受損

1.AHA/ASA 指南（2014）推薦： 卒中存活患者應定期接受篩查，評估是否出現抑鬱；

2. 加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中後情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）推薦：所有卒中患者都應視為 PSD 高風險人群，PSD 可出現在康復的任何階段（A 級證據）；鑒於 PSD 的高患病率，需要篩查檢測抑鬱，以及有強證據支持治療癥狀性 PSD，因此所有卒中患者都應篩查抑鬱癥狀（B 級證據）；應使用有效工具篩查卒中後抑鬱，最大可能檢出抑鬱（B 級證據）。

1. 加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中後情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）推薦：輕度抑鬱癥狀的患者可初始進行「觀察等待」（B 級證據）；如果抑鬱持續並干擾日常功能和康復、或病情加重則考慮藥物治療（B 級證據）；正式評估後被診斷為抑鬱障礙的患者應考慮使用抗抑鬱藥物（A 級證據）。

2. AHA/ASA 指南（2014）推薦： 如果有抑鬱，則接受抗抑鬱葯治療，特別是 SSRI 類藥物（I 類建議；B 級證據）；抗抑鬱葯對有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIa 建議；B 級證據）。

3. 中國抑鬱障礙防治指南（2015）中關於共病軀體疾病的抑鬱的藥物治療推薦：腦卒中患者可使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（A 級推薦）；帕羅西汀、氟西汀及抗精神病葯由於會增加心血管或卒中風險，應慎用（D 級推薦）。

亦有研究顯示選擇抗抑鬱葯應基於抑鬱癥狀、藥物潛在副作用，特別是老年人，還應考慮與其他藥物和潛在疾病的相互作用，而 SSRIs 更適合這一患者群體；抗抑鬱葯治療可顯著減少卒中患者抑鬱發生及死亡率。

一項納入 16 項研究，共涉及 1,655 名患者的 Cochrane 的系統綜述，結果顯示抗抑鬱藥物對於卒中後抑鬱的療效優勢。

有些醫生認為卒中患者的抑鬱癥狀並未達到抑鬱症的嚴重程度，不需要遵循抑鬱症的療程要求，隨著患者的康復進展，癥狀緩解即可停葯，不需要長期治療。而國內醫保數據結構亦顯示，綜合醫院神經科醫生使用抗抑鬱葯的人年均用藥天數不足 38 天。

然而多項指南中均提示針對 PSD 患者的抗抑鬱治療應維持較長的時間。

加拿大卒中最佳實踐推薦：卒中後情緒、認知和疲勞實踐指南（2015）指出若患者實現了較好的治療應答，則至少應繼續抗抑鬱治療 6-12 個月。

英國皇家醫師學會卒中臨床指南（2012）推薦患者取得初始恢復後，應繼續維持治療至少 4 個月的時間。

AHA/ASA 指南（2014）指出，對於卒中後抑鬱患者進行篩查和評估，並且使用合適的抗抑鬱藥物治療 6 個月左右。

抗抑鬱藥物更長使用，可有更多的臨床獲益。Mikami 等對 83 名卒中患者進行了為期 12 個月的隨訪研究，結果提示與安慰劑組相比，SSRIs 或 TCAs 均可獲得明顯的傷殘狀況改善（圖 4）。

圖 4 隨著 SSRIs 治療時間的不斷延長，患者傷殘的癥狀不斷改善

Robinson 等將卒中後三個月未發生抑鬱的患者分為三組：問題解決療法組及安慰劑組，進行卒中後抑鬱的預防性治療 12 個月，結果艾司西酞普蘭組卒中後抑鬱發生最少，組間比較統計學具有顯著性差異；經調整年齡、性別、損傷部位、ADL 評分、MMSE 等因素後，Cox 比例風險分析顯示：僅治療為顯著性因子（圖 5）。

圖 5 Cox 比例風險顯示僅治療為顯著性因子

該研究還指出：在 NNT (Number needed to treat 需要治療病人數) 比較研究中，急性卒中後第一年內採用艾司西酞普蘭預防性治療可顯著減少卒中後抑鬱的發生率。

艾司西酞普蘭預防 1 例腦卒中後抑鬱患者需治療 7.2 個患者 (NNT 值 7.2)，問題解決療法預防 1 例腦卒中後抑鬱患者需治療 9.1 個患者 (NNT 值 9.1)。與他汀等藥物預防心腦血管病比較，有更好的預防效果（表 1）。

表 1 艾司西酞普蘭與他汀等藥物預防效果比較

然而在臨床實際中，對於已經發生卒中後抑鬱的患者進行治療已經被眾多指南推薦，是否對卒中後尚未發生抑鬱的患者進行預防性治療還需要更多的證據支持。但是卒中後抑鬱具有很高的發病率，而且在卒中發生髮展的各個階段都有可能發生，因此臨床醫生應該提高對卒中抑鬱的認識和警覺，盡量爭取早發現、早治療，以期獲得更好的臨床預後。

註：觀察等待定義為患者在具有輕度癥狀時僅進行觀察而不進行任何治療干預，以確定輕微的抑鬱癥狀是否能夠得到改善的時間段。觀察等待的時間表在各個文獻中的時間不盡相同 ——從 2 周至 4 周不等。

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