ICU發熱那些事?

ICU發熱那些事（重症行者翻譯組最新翻譯作品，這篇文章給我們總結了ICU中發熱的方方面面，值得學習希望大家閱讀後學習到相關知識。本平台微信號：blue533007，添加好友聯繫小編）Fever in the intensive care unitAuthorsGraemeMacLaren, MBBS, FCICM, FRACP, FCCP, FCCMDenisSpelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPHSectionEditorScottManaker, MD, PhDDeputyEditorGeraldineFinlay, MDDisclosuresAll topics are updated as new evidence becomesavailable and our peer review process is complete.Official reprint from UpToDate?Literature review current through: Sep2013.介紹發熱是ICU中最常見的異常，它能提示重要的診斷和治療決策。我們在這裡綜述其定義、鑒別診斷、診斷性評估以及ICU發熱的管理。發熱的病理生理將另篇文章討論（見《成人發熱的病理生理及治療》）。定義儘管隨時間的推移，體溫測量方法不同，但是正常體溫接近於37℃（98.6℉）。發熱的定義是隨意性的；因為如果將定義為發熱的體溫（數值）降低，那麼它的敏感度將增強而特異性降低。美國大學的重症監護醫學和美國感染病學會聯合專家組定義發熱的體溫是≥38.3oC (101oF)。因為這個定義被廣泛的接受，所以在這篇綜述里我們採用此定義。在一些免疫受損的病人中使用低一些的體溫定義發熱是合理的。體溫的測量ICU中體溫常規測量方法包括：血管內、體腔內（例如膀胱）、直腸以及口腔。金標準是肺動脈導管的熱敏電阻器測量的結果，儘管它不經常用而且如果導管在用於容量快速管理時可能給出的體溫讀數是不可靠的。不管採取哪種方法，應該同樣的測量方法和部位重複測量以了解連續變化的趨勢。其他替代方法（例如腋窩、顳動脈、鼓膜以及化學點式監測）因為他們不夠準確，所以在病情危急時不應該被採用的。流行病學多達70%ICU住院患者並發發熱，並且常常由於感染或者其他嚴重狀態導致。在一項24204例成人ICU住院患者的觀察性研究中，發熱≥39.5oC (103oF)與死亡率增加相關（20%vs12%）。發熱還與顱腦損傷、蛛網膜下腔出血以及胰腺炎病人的住院時間增加、醫療費用的增加以及更差的預後相關。與其他情況也許存在同樣的相關性，但是未得到研究證實。發熱可能引發不必要的檢查和導致不合理的抗生素應用。發熱的病理生理學過程的重要性較少被了解。儘管被認為是臨床惡化的跡象，發熱可能是一種對感染的適當的適應性反應。例如，一項研究表明，ICU感染患者升高的峰值體溫與死亡率減低相關。與峰值體溫在36.5-36.9℃之間的患者相比，峰值體溫在39-39.4℃之間的患者存在顯著減少的住院死亡率。然而，在沒有感染的病例中，升高的體溫增加死亡率（OR, 2.07; 95% CI 1.68 to 2.55）。鑒別診斷ICU中發熱的原因可能為感染性（表1），亦可能為非感染性（表2）。感染性或非感染性發熱的相對頻率因研究人群及「感染」的定義不同而各不相同。區別感染性和非感染性發熱是個富有挑戰的問題，發熱的程度可能有助於鑒別。38.3oC (101oF)~38.8oC (101.8oF)之間發熱的既可能為感染性，也可能為非感染性。這個區間內的鑒別診斷需要考慮的可能性最多，幸運的是，多數非感染性原因可以通過詳細的病史採集和體格檢查排除。38.9 (102oF) ~41oC (105.8oF)發熱可被認為是感染性。≥41.1oC (106oF)的發熱通常為非感染性。例如藥物熱、輸血反應、腎上腺功能不良、甲狀腺危象、神經抑製劑惡性綜合征、中暑和惡性高熱。（見「成人嚴重非勞力性高熱（經典中樞）」、「神經抑製劑惡性綜合征」和「惡性高熱：臨床診斷和急性危象處理」。）感染源——發熱有多種感染源（表1）。ICU最常見的感染原因包括：呼吸機相關性肺炎，血管內導管相關性感染，手術部位感染，導管相關泌尿道感染和因以上原因或其他原因引起的菌血症。呼吸機相關性肺炎（VAP）——當患者使用呼吸機超過48小時出現發熱，伴有新出現或進行性肺部滲出加重，白細胞升高，膿性氣道分泌物時，我們應考慮VAP。這些癥狀還可能伴有呼吸頻率增快，分鐘通氣量增加，潮氣量降低，氧合降低或需要增加呼吸機條件或吸入氧濃度。（見「呼吸機相關性肺炎的臨床表現及診斷」。）血管內導管相關性感染——血管內導管相關性感染通常表現為不伴有局部癥狀的發熱。患者的表現可有：穿刺點蜂窩織炎或膿性滲出，菌血症，膿毒症（發熱，心動過速，呼吸急促，白細胞上升），重症膿毒症（膿毒症伴有臟器功能不全）或膿毒性休克（如，重症膿毒症伴休克）。在少數情況下，患者可表現為化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內膜炎，或膿毒症性膿腫。動脈置管與靜脈置管感染幾率是相同的。（見「有創監測動脈插管技術」，『感染』章節；「血管內插管流行病學，發病機理和微生物學」，『流行病學』章節；「中心靜脈置管併發症及預防」，『感染及血栓』章節。）手術部位感染——每一個術後患者發熱都應當考慮手術部位感染。大部分手術部位感染髮生在術後1-4周，偶爾也可出現在術後一周或一個月。臨床表現及可能的病原菌與手術部位有關。（見「術後發熱」）導管相關性泌尿道感染——導管相關性泌尿道感染的發生率可能被高估，因為很多研究沒有區分無癥狀菌尿和真正的泌尿道感染。導管相關性泌尿道感染可表現為無局部癥狀的發熱。也可表現為膀胱炎癥狀（發熱，恥骨上疼痛，血尿，膿尿），腎盂腎炎癥狀（發熱，寒戰，腰痛，肋脊角壓痛，噁心，嘔吐），或尿膿毒症。（見「尿道導管相關性感染」。）菌血症——菌血症可能繼發於上述任何感染，還有很多其他原因。發熱有可能是菌血症的唯一表現，儘管它可能快速進展為膿毒症、嚴重膿毒症或膿毒性休克。輸液傳播性細菌感染雖然很罕見，但它是與一個住院治療相關且威脅生命的併發症，當然，輸液治療並不總是出現這種情況。（見「輸液傳播性細菌感染」。）鼻竇炎——8% ICU患者發生鼻竇炎，機械通氣患者更常見，影像學上表現為鼻竇內陰影[28]。鼻竇炎最典型的表現是發熱，無局部癥狀和體征，但由於多數患者為機械通氣，即便存在頭疼和鼻竇壓痛也無法告知醫生。偶爾會有膿性鼻腔引流液。（見「氣管內插管的管理和併發症」，『鼻竇炎』章節）.上述所有的感染均有可能發展為膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克。（見定義部分：膿毒症及全身炎症反應綜合征：定義、流行病學、預後）。非感染性原因——ICU的發熱來源存在非感染性因素（見表2）。多數情況下，發熱僅僅表現為一種癥狀，因而明確其原因要詳細詢問病史及體格檢查。發熱的非感染性原因可能將伴隨的分布性休克和非分布性休克概念化。（見分布部分：成人休克：類型、表現、診斷方法）。不伴有休克的非感染性發熱：通常不伴有休克發熱的非感染性原因包括：輸血反應、藥物熱、某些腹部原因（如無結石性膽囊炎、腸系膜血管缺血、胰腺炎、血管栓塞性疾病等）。非溶血性輸血反應——發熱是非溶血性輸血反應最常見的癥狀。一般發生於開始輸注紅細胞或血小板之後1至6小時，可能伴隨寒戰及輕微的呼吸困難。此反應沒有持久的後遺癥狀，但會覺得不舒服。（見發熱的非溶血性反應部分：免疫性輸血反應）。藥物熱——藥物熱的診斷比較困難，具有挑戰性。其發生於開始應用藥物後幾日，可以產生高熱（大於38.9 oC [102oF]），但沒有其他癥狀，停用藥物數天後才能消退。其真正的發生率是未知的。本質上來說，需除外存在其他過敏反應（如皮疹等）的排除性診斷。（見藥物熱部分）無結石性膽囊炎——無結石性膽囊炎伴隨各種各樣的臨床表現（見表3）。通常表現為發熱、白細胞增多和不明確的腹部不適。右上腹可有明顯的不適，可伴有膽囊壞疽、穿孔之潛在性的危險。即使治療，其死亡率可高達30-40%。（見無結石性膽囊炎部分）腸系膜血管缺血——發熱為腸系膜動靜脈缺血的晚期的一種表現。隨著病情進展，可出現腹部壓痛、便血、乳酸性酸中毒等腸系膜梗死的表現。腹部壓痛通為臍周壓痛，可出現和體格檢查不成比例較嚴重的癥狀，可伴隨噁心、嘔吐等消化道癥狀。（見急性腸系膜血管缺血部分）急性胰腺炎——急性胰腺炎通常伴有腹痛、腹部敏感、腹脹，以及噁心、嘔吐等癥狀。身體前傾可以減輕胰腺炎所致的腹痛癥狀。（見急性胰腺炎的臨床表現和診斷）。深靜脈血栓（DVT）——深靜脈血栓為ICU常見病之一，據病人人口類型及預防類型研究估計其發生率為12%—33%。而深靜脈血栓形成是發熱很少見的原因。深靜脈血栓形成的常見癥狀包括不對稱的極度水腫、疼痛或紅斑。（見下肢深靜脈血栓形成的診斷及治療方法部分）。肺動脈栓塞（PE）——有關非ICU住院患者肺動脈栓塞診斷的一前瞻性調查研究發現，此類患者可伴隨間斷髮熱表現（見急性肺栓塞綜述）· 14%定義為>37.8oC (>100oF)· 6%定義為>38.3oC (>101oF)· 1—1.5%定義為>38.9oC (>102oF)非感染性發熱伴休克：非感染性發熱伴休克包括：腎上腺危象（即：急性腎上腺功能不全），甲狀腺危象和急性溶血性輸血反應。此類發熱體溫往往高於>38.9oC (>102oF)，並且休克為分布性，其特點為低血壓、心動過速（心前區心音增強）、四肢溫暖、少尿、精神狀態改變和代謝性酸中毒（參見「成人休克：類型、表現和診斷方法」中的「分布性休克」部分）。腎上腺危象—腎上腺危象往往發生在那些之前未診斷出腎上腺功能不全的病人發生嚴重感染或者其他應激時，或腎上腺功能不全但在發生嚴重感染或應激時沒有增加腎上腺皮質激素的用量，急性雙側腎上腺梗死或出血，以及突然停止長期腎上腺皮質激素治療的病人中。分布性休克是腎上腺危象的主要表現形式，但也會出現發熱、噁心、嘔吐、腹痛、乏力、倦怠、低血糖、意識障礙或昏迷等癥狀。（參見「成人腎上腺功能不全的癥狀」中「腎上腺危象」部分）。甲狀腺危象—甲狀腺危象指嚴重的、威脅生命的的甲狀腺亢進狀態。它經常由急性應激例如手術、感染、創傷或碘負荷實驗所誘發。臨床表現包括高熱(>40oC [>104oF])，分布性休克、嚴重的心動過速(>140 次/分)、充血性心力衰竭、噁心、嘔吐、腹瀉、焦慮、意識障礙、精神癥狀、昏迷等。急性溶血性輸血反應—急性溶血性輸血反應是由於受血者的抗體對供血者的紅細胞產生急性破壞而發生的一種醫源性急症。大部分是由於ABO血型的不相容。一些獲得性抗體也偶爾導致此種情況的發生。臨床表現包括發熱、寒戰、分布性休克、彌散性血管內凝血和急性腎損傷。腰痛、紅或棕色尿和出血的發生率較低（參見「急性溶血反應「中的」免疫性輸血反應」部分）。診斷方法當ICU患者出現原因不明的發熱時，均應進行完善的病史採集和全面的體格檢查。對於一個新出現發熱癥狀的患者，血培養是唯一的必須進行的診斷測試；原因是臨床所見不能完全排除菌血症，而且菌血症若無適當的治療，死亡率很高。根據臨床評估，進一步查明發熱的可能原因。痰－ 有如下情況發熱的患者，應進行痰液革蘭氏染色和培養：新出現的痰液；痰液顏色、痰液量和粘稠程度改變；新出現的或進展的肺部浸潤影；呼吸頻率加快；分鐘通氣量增加；潮氣量減少；氧合變差；需要增加呼吸支持力度；或需要增加給氧濃度。尿－對於發熱的患者，如有留導尿，尿路梗阻，腎結石，近期泌尿外科手術或泌尿系創傷，或中性粒細胞減少的，應進行尿液檢驗和尿培養。胸部影像學－在ICU，胸片容易獲得，且對許多有呼吸道癥狀和體征的患者有診斷價值，它可以發現新發的或進展的肺部浸潤影，區分肺炎和氣管支氣管炎，或鑒別引起發熱的除了肺炎和氣管支氣管炎以外的呼吸道疾病，因為這些疾病無痰液產生，可能會被忽略。然而，胸片的作用並不是那麼大，因此，對於已存在胸膜腔積液，ALI或ARDS的患者，應該更謹慎，因為這些疾病的胸片異常表現可能會掩蓋其它問題的發現，應該進行CT檢查以明確胸部影像學異常的原因。實驗室檢查－對於腹痛的患者或因為鎮靜或昏迷不能進行有效腹部檢查評估的患者，應測定轉氨酶、膽紅素、鹼性磷酸酶、澱粉酶、脂肪酶和乳酸。如有腎上腺機能不全的可能，則應測定血鈉、血鉀、血糖和皮質醇水平。如有甲狀腺危象的可能，則應測定TSH,T3和T4水平。同時，應采血進行抗球蛋白試驗，血漿遊離血紅蛋白和結合珠蛋白的測量，此外，當懷疑是急性溶血性輸血反應時，應複查血型和交叉配血。降鈣素原（PCT）和內毒素活性試驗是鑒別感染性發熱及非感染性發熱的輔助診斷工具。儘管一些專業組織已將它們作為合理的檢測予以支持，但我們認為這些檢測應作為最後一招，直至闡明它們各自的益處。目前，PCT試驗的證據總體上是相互矛盾的，而內毒素活性試驗的證據也很缺乏。C-反應蛋白（CRP）雖然已被作為識別感染的生物標誌物來研究，但由於其缺乏特異性，上升時間比PCT晚，與疾病的嚴重程度不相關 [48]，且在肝臟疾病的患者中濃度更低，因此似乎更不可信。PCT和CRP都可以預測ICU患者的死亡率。腹部影像——腹部影像可用於存在腹部癥狀或體征，但實驗室檢查不能明確這些癥狀或體征產生原因的患者。也用於檢查雖然沒有腹部癥狀及體征，但除腹腔感染因素（如近期腹部手術）外沒有其他感染來源的發熱患者。最後，腹部影像也許還可以用於實驗室檢查提示可能存在腹腔內疾病，但其結果不足以識別確切異常的患者。例如，對於一個發熱、轉氨酶升高、高膽紅素血症的患者，右上腹超聲檢查也許能明確其是否存在非結石性膽囊炎，膽總管結石或原發肝臟疾病。鼻竇評估——鼻竇炎的評估適用於鼻腔有或無膿性分泌物的機械通氣患者。首先要通過影像學評估尋找鼻竇渾濁（的患者），首選CT，但也可以用鼻竇攝片及鼻竇超聲替代。對鼻竇渾濁且沒有其他發熱病因的患者經內窺鏡抽取中鼻竇的分泌物進行培養，對培養結果的解讀及經驗性治療的作用分別進行討論（見「鼻竇炎」部分的「氣道管理及併發症」）。對臨床醫生來說，在研究發熱時記住以下幾點很重要：首先，始終應考慮到危重患者常常不止一種感染；其次，若患者存在免疫抑制，其感染及炎症的依據（如白細胞升高、膿液等）可能改變；最後，醫療技術（如連續腎臟替代治療，體外氧合膜[ECMO]等)也可能會改變或掩蓋發熱。管理髮熱的治療應該由發熱的根本原因來指導，這部分在單獨的主題中進行討論。也許，有兩個最常見的臨床決策需要去確定：當患者在ICU中出現新的發熱，是否需要經驗性應用抗菌藥物治療，是否需要拔除患者的血管內導管。在重症患者的特異性人群中，因發熱開始經驗性應用抗菌藥物的效果，目前還沒有研究。然而,有證據表明在疑似嚴重膿毒症或感染性休克患者中，短時間適當療程的抗菌藥物的應用可以降低死亡率。同時也有證據證實，合適的抗菌藥物治療顯著降低了合併中性粒細胞減少的發熱患者死亡率。心室輔助裝置的感染將是災難性的，如果移植與發熱不是同步出現的，通常來講去除該裝置是不合適的。在這些證據的基礎上,我們建議，ICU患者出現新的發熱，如果病情在惡化、存在休克、合併中性粒細胞減少、或者有心室輔助裝置，推薦經驗性應用抗菌藥物治療。我們也認為，經驗性治療推薦用於體溫≥38.9oC(≥102oF)患者中，因為在這個範圍內的大多數發燒都是感染所致。對於大多數其他病人，在開始抗菌藥物治療前，進行積極的臨床評估並完成更進一步的診斷檢查，是合乎情理的。在發熱患者中，是否應該常規拔除血管內導管（或其他血管內裝置）是一個有爭議且不斷發展的問題。一般來說,做決策時需要考慮以下情況：疾病的嚴重程度、導管的放置時間、導管引起發熱的可能性大小。發熱本身一般不需要用退熱葯（如對乙醯氨基酚）或外部冷卻降溫（如降溫毯、冰袋）來治療，同時有些證據提示應用退熱葯可能使感染的結局變得更差。但是，有一點例外，當發熱可能導致不良後果時（如增高顱內壓）或當體溫≥41oC時（≥105.8oF）。當體溫超過「臨界體溫上限」（通常認為41.6oC至 42oC）時，危及生命的併發症將接踵而至（如橫紋肌溶解）。嚴重高熱的管理包括外部冷卻，將單獨討論。（見「成人嚴重非勞力性高熱（熱射病）」一項1425名患者的研究提示，在感染患者中應用非甾體類抗炎葯和對乙醯氨基酚控制發熱，增加28天死亡率(OR值: NSAIDs 組2.61，對乙醯氨基酚組2.05)。相反，在一個隨機對照試驗中，在感染性休克的患者中應用外部冷卻，減少了血管加壓素的需求和14天死亡率（19% vs. 34%）。雖然還不明確在重症患者中發熱的處理中如何做才是最好的，但明確的是不常規應用退熱劑進行藥物治療發熱。外部冷卻在感染性休克中的作用需要進一步研究。總結和推薦正常體溫大約是37oC（98.6oF），儘管體溫隨著每天時間不同和測量方法的不同而改變。我們給發熱定義為：體溫≥38.3oC（101oF）。（見上述「定義」章節。）在ICU，常規檢測體溫的途徑包括血管內，內臟內（如，膀胱），直腸，和口腔。（測量體溫的）金標準（途徑）是肺動脈導管的熱敏電阻。無論是採用哪種方法，應該重複採用相同的方法和相同的測量部位，從而便於（了解）這些測量（數據）的趨勢。（參見上述「溫度測量」章節。）ICU中的發熱來源可能是感染性的（表1）或非感染性的（表2）。（見上述「鑒別診斷」章節。）在ICU，不論什麼時候病人出現非預期的發熱，應該進行病史的回顧和全面的體格檢查。患者有新的發熱（癥狀），血培養是唯一強制性的診斷實驗檢查。一般來說，需要（啟動）額外的調查，但確切的有適應症的檢驗，取決於對臨床的評估。（參見上述「診斷」章節。）發熱的處理應針對其潛在的原因。當患者在ICU出現新的發熱時，臨床上也許需要作出兩種最常見決定：即是否有必要行經驗性抗生素治療；是否需要拔除患者的靜脈導管（見上述「管理」章節）。對於新出現發熱的ICU患者，出現臨床狀況惡化，休克，或中性粒細胞減少，我們推薦開始經驗性抗生素治療（1A級）對於有心室輔助裝置（支持的）新出現發熱的ICU患者，我們推薦開始經驗性抗生素治療（1B級）。對於體溫≥38.9oC（≥102oF）新發熱的ICU患者，我們建議開始經驗性抗生素治療（2C級）。對於大多數其它新發熱ICU患者，要求在抗生素開始治療之前，先進行進一步診斷性的臨床病情檢查評估工作。有可能（存在）血管內導管相關性感染的處理分開討論。（見「血管內導管相關性感染的治療」章節，「導管處理」部分。）發熱本身一般不需要用退熱葯（如，對乙醯氨基酚）或外部冷卻降溫（如，降溫毯，冰袋）來治療。但是，當發熱削弱治療時（如，增加通氣的要求），當發熱可能招致不利的結果時（如，增高顱內壓），或當體溫≥41oC時（≥105.8oF），發熱是需要處理的。（見上述「處理」章節。）常見病因其他病因敗血症、導管相關感染、手術部位感染，呼吸機相關性肺炎蜂窩組織炎、膽道炎、憩室炎、膿胸、心內膜炎、腹腔膿腫、腦膜炎、肌肉壞死、壞死性筋膜炎、偽膜性腸炎、膿毒性關節炎、鼻竇炎、感染性血栓性靜脈炎、尿路感染。表1 、ICU中感染性發熱病因表2、ICU中非感染性發熱病因重要病因其他病因非結石性膽囊炎、良性手術後發熱、腎上腺功能不全、藥物熱、胰腺炎、甲狀腺危象、輸血反應ARDS（晚期）、燒傷、藥物過量、藥物戒斷、痛風、熱射病、顱內出血、缺血性結腸炎、惡性腫瘤、惡性高熱、心肌梗塞、神經阻滯劑惡性綜合征、嗜絡細胞瘤、癲癇、血清素綜合征、血栓性疾病、血管炎表3、非結石性膽囊炎的危險因素急性髓細胞性白血病、AIDS、壺腹狹窄、骨髓移植術、燒傷、心肺復甦術、分娩、膽總管囊腫、膽固醇栓塞、冠心病、糖尿病、終末期腎病、心衰、膽道出血、免疫抑制、感染、嚴重創傷、機械通氣、藥物（例如阿片類、舒尼替尼）、肝門部轉移瘤、多次輸血、非膽囊手術、膿毒症/低血壓、全腸外營養、血管炎、膽道內經皮經肝導管阻塞膽道。
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