支氣管哮喘的規範化治療方案

發表時間：2010-1-14 13:53:32 來源：創新醫學網推薦

支氣管哮喘的規範化治療方案作者：本刊編輯部 【關鍵詞】 支氣管　哮喘

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎症幾乎是所有類型哮喘的共同特徵，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎症存在於哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症為主的規範治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。儘管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘代價會更高。

　 長期治療方案的確定

　 哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制訂哮喘防治計劃，定期隨訪、監測，改善患者的依從性，並根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，見表1。 　　對以往未經規範治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。 　　如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制並維持至少3個月後，治療方案可考慮降級。建議減量方案：①單獨使用中、高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；③聯合吸入激素和長效吸入型β2受體激動劑(LABA)的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，並且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診後2～4周回訪，以後每1～3個月隨訪1次。出現哮喘發作時應及時就診，哮喘發作後0.5～1個月內進行回訪。 　　對於我國貧困地區或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：①吸入低劑量激素；②口服緩釋茶鹼；③吸入激素聯合口服緩釋茶鹼；④口服激素和緩釋茶鹼。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監測長期口服激素可能引起的全身不良反應。

　 急性發作的處理

　 哮喘急性發作的治療取決於發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在於儘快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血症，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。

　 對於具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當儘早到醫療機構就診。高危患者包括：①曾有氣管插管和機械通氣的瀕於致死性哮喘的病史；②在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；③正在使用或最近剛剛停用口服激素；④目前未使用吸入激素；⑤過分依賴速效β2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；⑥有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；⑦有對哮喘治療計劃不依從的歷史。

　 輕度和部分中度急性發作可以在家中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重複吸入速效β2受體激動劑，在第1小時內每20分鐘吸入2～4噴。隨後根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3～4小時 2～4噴，中度急性發作每1～2小時6～10噴。如果對吸入性β2受體激動劑反應良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值＞80%或個人最佳值，且療效維持3～4小時)，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應儘早口服激素(潑尼松龍0.5～1 mg/kg或等效劑量的其他激素)，必要時到醫院就診。

　 部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重複使用速效β2受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給葯，也可通過射流霧化裝置給葯。推薦在初始治療時連續霧化給葯，隨後根據需要間斷給葯(每4小時1次)。目前尚無證據支持常規靜脈使用β2受體激動劑。聯合使用β2受體激動劑和抗膽鹼能製劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶鹼的支氣管舒張作用弱於LABA，不良反應較大,應謹慎使用。對規則服用茶鹼緩釋製劑的患者，靜脈使用茶鹼應儘可能監測茶鹼血葯濃度。中重度哮喘急性發作應儘早使用全身激素，特別是對速效β2受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給葯療效相當，不良反應小。推薦用法：潑尼松龍30～50 mg或等效的其他激素，每日單次給葯。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可採用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160　mg或氫化可的松400～1　000 mg分次給葯。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給葯和口服給葯的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3天，繼之以口服激素3～5天。不推薦常規使用鎂製劑，可用於重度急性發作(FEV1 25%～30%)或對初始治療反應不良者。哮喘急性發作的醫院內治療流程，見圖1。

　 重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm　Hg，等。表1 根據哮喘病情控制分級制定治療方案← 降級治療級別 升級 →第1級第2級第3級第4級 第5級哮喘教育、環境控制按需使用短效（略） 　　可先採用經鼻(面)罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。如果需要過高的氣道峰壓和平台壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血症通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。 　　初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值百分比恢復或個人最佳值＞60%者可回家繼續治療，PEF或FEV1為40%～60%者應在監護下回到家庭或社區繼續治療，治療前PEF或FEV1＜25%或治療後＜40%者應入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應當為患者制訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發作的誘因並制定避免接觸的措施，調整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應給予密切監護、長期隨訪，並進行長期哮喘教育。 　　大多數哮喘急性發作並非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用指征。