【ESC2017】四大指南更新要點一文總結

在本屆ESC2017上，備受矚目的四大指南同時發布更新。這四大指南分別涉及急性心肌梗死、冠脈疾病的雙聯抗血小板治療、外周動脈疾病以及心臟瓣膜性疾病，本次我們將對這四大指南更新要點進行介紹。

急性ST段抬高型心肌梗死管理指南重點更新內容

更新重點1

當患者心電圖診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時，即應在90分鐘計時開始急診PCI。

更新重點2

當溶栓作為再灌注治療的策略時，診斷STEMI至溶栓開始的時間延擱由2012年的30分鐘縮短至2017年的10分鐘。

指南重新提出可以考慮行完全血運重建，非梗死相關動脈可同時處理，或在出院前擇期處理。

指南不再推薦血栓抽吸與延遲支架置入，即開通血管48小時後置入支架。對於PCI術，推薦藥物洗脫支架優於裸金屬支架，就血管路徑來說，推薦橈動脈入路優於股動脈。

指南提出部分患者可考慮將雙聯抗血小板治療延長至12個月以上。比伐盧定的推薦級別從I級降至IIa級，而依諾肝素的級別由IIb級提高至IIa級。指南新增推薦坎格雷洛可用於特定類型的患者。此外，對於已經服用最大劑量的他汀血脂仍未達標的患者推薦其他降脂治療。

更新重點6

吸氧治療開啟的動脈血氧飽和度臨界值由以往的95%降至90%。當患者出現缺血癥狀時，新發右束支傳導阻滯與新發左束支傳導阻滯同等重要，推薦行急診冠脈造影。

指南新增非阻塞性冠脈心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA），此類梗死約佔STEMI患者的14%，患者與典型STEMI不同，需要進一步的診斷性檢查和針對性治療。

冠心病患者雙抗治療指南

更新重點1

指南建議，對於ACS患者，默認DAPT的療程應為12個月，無論採用哪種血運重建的方式（藥物治療、PCI或CABG）；在高出血風險的患者應考慮6個月的DAPT；在可耐受DAPT且無出血併發症的ACS患者可以考慮超過12個月的治療。

短期DAPT方案的需要不應再作為採用裸金屬支架替代新一代藥物洗脫支架（DES）的理由。DAPT的療程應當由患者的缺血與出血風險的個體化評估來指導，而非支架類型。不管植入金屬支架的類型，接受PCI治療的穩定型冠心病患者的DAPT療程根據出血風險應1~6個月。在缺血風險比出血風險更大的患者可以考慮更長時間的DAPT療程。對於CABG治療穩定型CAD患者，DAPT的建議沒有足夠的數據。

更新重點3

口服抗凝治療的適應證應重新評估，並且只有在有強治療指征如房顫、機械心臟瓣膜或近期反覆深靜脈血栓形成或肺栓塞病史時才繼續應用。三聯療法（DAPT加上口服抗凝葯）的療程應限制為6個月或出院後停用，這取決於缺血和出血風險。

氯吡格雷被推薦用於默認為P2Y12抑製劑治療的PCI術後穩定型CAD患者、有口服抗凝治療指征的患者，以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌證的ACS患者。替格瑞洛或普拉格雷被推薦用於ACS患者，除非有確切的藥物禁忌證。關於何時開始服用P2Y12抑製劑，取決於具體的藥物和具體的疾病（穩定型CAD與ACS不同）。

男性或女性、有或無糖尿病的患者均推薦採用相似的DAPT治療模式和療程。

外周動脈疾病診療指南

更新重點1

抗血栓藥物的使用首次被列為獨立的章節，並提供了針對外周動脈疾病的不同位置該如何進行抗血小板和抗凝治療的建議。

更新重點2

指南新增針對外周動脈疾病患者常伴有的其他心臟疾病如心力衰竭、心房顫動和瓣膜性心臟病管理的新章節

指南目前建議僅針對高危卒中患者進行無癥狀頸動脈狹窄的血運重建，針對舊版指南推薦所有無癥狀頸動脈狹窄患者進行血運重建，該點的更新是一個重要的變化。

本版指南對腸系膜動脈疾病的內容進行了更新，體弱患者可從血管內手術中獲益。

本版指南強調了針對慢性肢體威脅性缺血患者風險分層的新WIfI分類的重要性，該分類考慮了造成肢體截肢的三個主要風險，包括外傷、缺血以及腳部感染。

心臟瓣膜病指南

更新重點1

指南強調了具有心外科和心內科的心臟瓣膜中心的重要性，包括進行結構化的手術操作訓練，記錄手術過程及患者結局的數據，並參與註冊研究等。在癥狀性主動脈瓣狹窄患者中，外科主動脈瓣置換術與經導管主動脈瓣置入術間的選擇應由心臟瓣膜中心的心臟團隊制定。

一般說來，外科手術高危的患者應該接受經導管主動脈瓣置入術，低危特別是年輕患者應接受外科主動脈瓣置換術。

無癥狀主動脈瓣狹窄及二尖瓣反流患者不再使用運動超聲心動圖作為決定手術時機的標準。

房顫伴主動脈瓣疾病或二尖瓣反流患者可使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物（NOACs）治療替代維生素K拮抗劑的，但在機械瓣、二尖瓣狹窄患者中，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物仍屬禁忌。

參考資料：

1.中國醫學論壇報今日循環——ESC2017│乾貨：四大指南更新要點都總結在這裡了

2.心血管時間——ESC2017 開幕亮點：四大指南更新 智慧醫療受關注

3.醫脈通心血管——一文匯總|4項最新ESC指南要點一覽