許又新：癔症的軀體癥狀

07-20

癔症的軀體癥狀

1984年，我寫了一篇題為《歇斯底里》的綜述，發表在同年《國外醫學·精神病學分冊》雜誌的68-73頁。該文討論了癔症性質、機制和診斷等方面的各種觀點，通過歷史了解現在問題的淵源。此文現已收入《許又新文集，有興趣的醫生可以參閱。今天的討論側重在軀體癥狀的診斷，因為在座的多是神經科和內科醫生，臨床上遇到的軀體癥狀遠比精神癥狀為多。

首先，我們來看看世界衛生組織(world health organization，WHO)和美國有關分類和診斷術語方面的情況。癔症是國內現在通用的術語，它的相應英文是hysteria(音譯歇斯底里)，這個詞在當代精神病學英文文獻中已很少見，原因很簡單：hysteria一詞的歷史包袱太沉重，醫生們對它的含義和用法分歧太大。ICD-10將癔症稱為「分離(轉換)性障礙」(dissociative[conversion]disorders)(按，分離原來一般指精神癥狀，轉換則指軀體癥狀，ICD-10已不加區分。這一組病的編碼為F44。臨床相為精神癥狀的編碼為F44.0～F44.3，臨床相為軀體癥狀的編碼為F44.4～F44.7)。美國精神病學會制訂的DSM-IV(1994)的分類標準中癔症被歸屬於兩組不同的障礙，精神障礙屬於「分離性障礙」一組，而軀體障礙則歸屬於「軀體形式障礙」(somatoform disorders)一組，與過去稱之為神經症的若干臨床類型如疑病症歸在一起。

值得注意的是，「軀體化」(somatization)一詞已被濫用。很多醫生只要病人以軀體癥狀為主訴而檢查又皆陰性時，便稱之為軀體化。這是錯誤的，但不能怪他們。始作俑者是外國人。我估計，軀體化一語之被濫用，很可能源於一些量表，尤其是SCL-90。SCL-90是一個精神衛生通用量表，在改革開放之初便已引進且迅速得到廣泛應用。這個量表共有90個癥狀條目，分為9類，第一類被稱為「軀體化」，共包括12項。在這裡，軀體化顯然是被誤用了，正確的說法應該是軀體癥狀。現按SCL-90的編號順序列舉如下：1.頭痛；4.頭昏或昏倒；12.胸痛；27.腰痛；40.噁心或胃部不舒服；42.肌肉酸痛；43.呼吸有困難；49.一陣陣發冷或發熱；52.身體發麻或刺痛；53.喉嚨有梗塞感；56.感到身體某一部分軟弱無力；58.感到手或腳發重(見《中國心理衛生雜誌》1999年(增訂版)，31頁)。

軀體癥狀是一個描述性用語，不論病因和性質如何，身體任何部位的形態、功能異常和/或不適感，都可以稱為軀體癥狀。軀體化卻不然，它不是描述性用語，而是蘊含著精神分析學說的一個理論性或解釋性術語。這個術語首先由W.Stekel創用。軀體化意味著，某些特殊的軀體癥狀系病人覺察不到的(即被阻抑於意識以外的)某種心理衝突引起。W.Stekel所謂的軀體化，S.Freud稱之為轉換(conversion)。

癔症可以有各式各樣的軀體癥狀，但只有轉換癥狀才是癔症特徵性的，具有診斷意義的癥狀。

從描述意義上說，典型的癔症癥狀，不論精神癥狀還是軀體癥狀，癥狀本身照例包含著遺忘。舉一個例子。夫妻吵架，粗暴的丈夫給了妻子一巴掌，妻子便大哭，接著不哭了，兩眼翻白眼，全身抽搐，樣子十分嚇人，遂送去醫院急診。經醫生檢查治療後，癥狀很快完全消失，病人笑著感謝醫生。醫生問剛才究竟是怎麼回事?病人說：「我不知道呀，大概是犯病了吧。」醫生又問病人犯病前發生了什麼事?病人一臉茫然，說：「什麼事兒?什麼事兒也沒有，我一直好好的。」醫生給予明確提示：夫妻是否吵架了?丈夫是不是打了你?病人一概不能回憶，還說他們夫妻感情「一直挺好的」，「從來也不吵架」。難怪有精神病學家稱癔症病人為「天才的遺忘者」。反之，如果沒有遺忘，同樣的抽搐就不能說是癔症發作，而只能視之為原始反應，就像把一隻甲蟲翻過身來放在桌上，讓它背部朝下腳朝天，它的六條腿便亂動起來。原始反應可以見於多種不同的情況。這裡舉兩個例子。一位躁狂病人在起病之初曾有原始反應：跟母親頂嘴受母親訓斥，病人(成年人)便大哭大鬧，躺在地上亂動。據稱，病人過去「很聽話、老實」，從無類似表現，遂送精神科，住院幾天後逐漸出現典型的輕躁狂臨床相。一位典型的強迫人格障礙患者，每次感到對妻子不滿、心中憋悶難受，便在床上發作全身抽搐，每次要持續一小時左右才終止，這時病人感到精疲力竭，心情憋悶也就一掃而光，病人對整個事件的經過記得很清楚。

「conversion」這個詞的原義是「改宗」，例如原先信奉舊教(天主教)，後來改信新教(基督教)。改宗之後，原來的信仰當然就拋到九霄雲外了。S.Freud用「轉換」(conversion)解釋癔症的特殊軀體癥狀，他的意思是說，痛苦的經驗像「改宗」前的舊教一樣完全在意識里消失，它已經轉變成了軀體癥狀，所以轉換癥狀本身包含著作為病因的痛苦經驗的遺忘。ICD-9(1978)有一個診斷類別「心理因素引起的生理功能紊亂」，編碼為306，通稱「心理生理障礙」(psycho-physiological disorders)。這一診斷類別與轉換障礙的一個重要區別就在於沒有遺忘。例如，不少人一生氣就頭痛或胃痛，但在頭痛或胃痛時，他們仍在生氣，對生氣的事記得很清楚，甚至越想越生氣，頭痛或胃痛也隨之加劇。就這一點而言，神經症與心理生理障礙近似而與轉換障礙不同：神經症病人對不快經歷是經久不忘的。由於時過境遷，內容可以改變，但不快的體驗卻始終不變。病人的特點是：「好事記不住，壞事忘不了。」遺憾的是，他們老是「憶苦」而不「思甜」。

當然，前面所舉的癔症病例，不僅典型而且是新鮮的。如果患病已多年，用起病誘因事件的遺忘作為診斷要件，就不行了。半個世紀以前，老一輩精神科醫生之間流行一種說法：once hysterical，always shysterical。那時把癔症發作跟所謂癔症人格看作必然聯繫在一起的兩件事，甚至就是一件事，現在主流觀點已經變了。但這種說法就臨床事實而言還是頗有道理，也就是說，第一次發作的誘因通常是重大的或相當顯著的生活事件，而後來則可能只是雞毛蒜皮般小事即可誘發同樣的發作。但這種說法也蘊含著危險。

舉一個例子。某大型國有企業的一位女職工患癔症，由於經常發作而妨礙整個車間的生產，企業負責人要求該企業的附屬精神病院長期留住該病人。這種情況當然很特殊。由於長期住院，這位病人吃透了醫院的難處——反正你們不能把我怎麼樣，便有些「耍賴」：一點兒小事不如她的意，她便發作肚子痛，大喊大叫，折騰得不亦樂乎。順便提一下，癔症和裝病有時很難區分。醫生護士只好遷就她，為了息事寧人。一次病房晚餐吃餃子，每人一份。病人吃完了還要一份，護士不給，病人便大喊大叫，在地上滾，高呼肚子痛死了。怎麼勸她也不聽，護士們都煩了，便給她服下相當劑量的水合氯醛，病人很快入睡，一夜平安無事。誰知次晨醒來，肚子痛更厲害了，起不了床。請來外科醫生會診，確診為闌尾炎，已並發廣泛腹膜炎，需立即手術。其實，理智地想一想，此事也並不難理解：癔症病人難道就不能患闌尾炎?因此，即使是已確診的癔症老病號，同一癥狀反覆出現，必要的檢查也不可忽略。這方面是有血的教訓的。

有必要區別緻病因素(pathogenicfactors)和病理塑形因素(pathoplastic factors)這麼兩件事。舉例說，結核病的致病因素是結核桿菌，這對於古今中外所有結核病患者都是一樣的，但結核病人的患病行為(illness behavior)卻變異很大：有的病人照樣生活工作一直到卧床不起，甚至到死也不哼一聲；有的病人則每天跑醫院，看了西醫看中醫，每天上網看有什麼新發明、新的靈丹妙藥；還有的人整天愁眉苦臉，見人就訴述各種身體不適；當然還有人求助於巫師或求神拜佛。總之，各式各樣。

病理塑形因素主要有兩個，一個是文化，例如同樣患肺炎，非洲土著和歐洲人的患病行為大不相同；另一個是病人的人格(即脾氣性情和性格)。很顯然，具有表演型(過去稱歇斯底里性)人格者，不論患什麼病，他們的行為都會帶有戲劇性色彩。醫生的素養就在於，不被病人的人格特質模糊了對軀體癥狀的觀察和評估，儘管做到這一點並不容易。

癔症的軀體綜合征還有一種形式，是1859年法國醫生P.Briquet在其所著《歇斯底里之研究》一書中所首先描述的，過去通稱為Briquet綜合征。現在ICD-10和DSM-IV都稱之為「軀體化障礙」(somatization disorder)，下面根據DSM-IV診斷標準加以簡述：A.30歲以前起病，患病已多年，病史中有多種多樣的癥狀。B.癥狀滿足以下四條要求：(1)至少4個疼痛癥狀；(2)至少2個胃腸道癥狀；(3)至少1個功能性癥狀(疼痛不算)；(4)至少1個偽神經病學癥狀。C.下述(1)或(2)：(1)適當的檢查無法充分解釋B條中的任何癥狀，既不能診斷某種內科疾病，也不是精神活性物質所致；(2)即使有某種內科疾病，也無法解釋病人癥狀所導致的過分痛苦和社會功能障礙之嚴重程度。D.不是故意做作，也不是裝病。

這裡需要說明的是偽神經病學癥狀(pseudo-neurological symptom)。其實，這指的就是轉換癥狀，只不過癥狀的表現有些像神經系統器質性損害而已。主要有三種形式：(1)隨意運動功能障礙或缺失(如震顫、癱瘓)；(2)感覺功能障礙或缺失(如從臉、脖子到腳全身各處有蟲子爬似的，十分難受；突然什麼也看不見了)；(3)抽搐。舉一個例子。整個一隻上肢完全不能動，包括手指、腕、肘及肩關節都一點兒也不能動，檢查肌張力低，肌電反應正常，醫生將病人的手舉起高置於病人頭上，然後鬆手，病人的手在空中略停片刻，然後掉下，但不掉在頭上而是像正常人一樣落在身體的一側(這一運動顯然包含隨意運動而不只是地心引力所致)。

如果癥狀表現不典型或可疑有器質性損害，則需請神經科和其他專科醫生會診。當然，這樣的會診中，精神科醫生是藥鋪里的甘草——少不了的。

最後，引DSM-IV(453頁)的一段話作為結束：「在早期的研究中，原先診斷為轉換癥狀的病例，後來發現有1/4至1/2的病人具有器質性病。在較晚近的研究中，誤診減少了，這也許由於對轉換癥狀有了更多的了解，以及醫學知識和診斷技術的進步。」可見，癔症有可能成為醫生臨床工作中的一個陷阱，而免於掉入陷阱的最好方法是追蹤觀察。