【經驗之談】麻醉、手術期間常見心律失常的處理

07-20

圍術期心律失常的處理原則包括:①首先應確診各類心律失常，再尋找其發生原因及相關誘因。②對嚴重而危及生命的心律失常應迅速處理，避免其惡化。上述心律失常包括多源性室早、室早R－on－T現象、室性心動過速、Ⅲ度房室傳導阻滯及室率緩慢的Ⅱ度房室傳導阻滯和室顫；③應重視伴明顯血流動力學改變的心律失常的處理，維持正常竇性心律或適宜的心室率。

一、快速型心律失常的處理

（一）竇性心動過速

治療重點：①尋找並消除病因，給予適當鎮靜劑；②伴有心衰時，選用洋地黃類藥物；③若竇率持續＞130次/分且合併低血壓，為防止心肌耗氧量急增，可給予：A.β受體阻滯劑(普萘洛爾3～5 mg，艾司洛爾10～30mg稀釋後靜脈緩注)；B.鈣拮抗劑(維拉帕米5～10mg靜脈緩注)。

（二）陣發性室上性心動過速

絕大部分為房室結內折返，或原有WPW綜合征或有隱匿性房室束旁路間引發的折返激動，其次為房室折返、竇房折返、房內折返性心動過速。治療目的在於中止折返，呈短陣發作時可自行中止，若心率持續＞160次/分，可使血液動力學惡化，應積極處理。

1.心率快伴血壓下降者，可用去氧腎上腺素5～10mg或甲氧胺10～20mg 稀釋後靜脈緩注。

2.伴有心衰而無WPW者，以洋地黃類藥物首選。

3.合併WPW綜合征者，給予：①普羅帕酮；②氟卡尼1～2 mg/kg，於5～10分鐘內靜脈注射；③乙胺碘呋酮。

4.當藥物療效不佳而病人禁忌電復律時，可給予心得安1～2.5mg，稀釋後靜脈緩注。

5.經食道心房調搏治療；用超速起搏和/或程式控制刺激，阻斷房室結內或旁路束(WPW綜合征)折返而終止室上速。

（三）房撲與房顫

治療目的在於控制心室率轉復心律。洋地黃類藥物在控制室率、改善循環、糾正和預防心衰方面療效肯定，圍術期還應排除缺氧、二氧化碳蓄積、貧血、低鉀或低鎂血症等情況。

1.心室率＜100次/分、心功能代償好的房顫可暫不處理。

2.心室率＞100次/分且有心功能不全時，可選西地蘭0.4～0.8mg稀釋後緩慢靜脈注射，必要時2小時後追加半量。

3.心室率＜180次/分，無明顯心功能不全時，除西地蘭外，還可給:①乙胺碘呋酮；②普羅帕酮；③艾司洛爾；④維拉帕米。

4.心室率＞180次/分伴嚴重血液動力學障礙，且藥物治療無效時，需選用同步電擊除顫。房撲藥物治療與房顫相同，但劑量需要大，療效不及房顫，必要時亦可選用同步電擊復律。

（四）室性早搏

是麻醉、手術中最常見的心律失常，可由多種原因誘發。

治療首先應糾正誘因，室早＜5次/分可暫不處理。

而 Lown 分級Ⅲ級以上的複雜室早(頻發、多源、成對、R－on－T或R－on－P型)具有誘發室速、室顫的危險，應立即處理：

①首選利多卡因1～2mg/kg稀釋後靜脈緩注，或慢心律靜注；

②若與低鉀或洋地黃有關，可補充鉀鹽或硫酸鎂。

（五）室性心動過速

屬嚴重心律失常，應一面緊急治療，一面尋找病因，並做好電擊除顫的準備。

1.當頻率＜200次/分但尚無嚴重血流動力學障礙時，給利多卡因50～100mg靜脈推注，每5～10分鐘一次，總量＜4 mg/kg，隨後1.5～2mg/min恆速滴注，總量＜3.0g/d。亦可給慢心律(100～200mg稀釋後於5分鐘內靜脈注入，5～10分鐘後重複50～100 mg)。

2.如利多卡因治療無效，可用普魯卡因醯胺25～50mg/分靜注，直至轉復為竇律或總量達1g。室性心動過速中止後，以1～4mg/分靜滴維持24～48小時，24小時總量＜3g，出現嚴重低血壓時則用血管收縮葯處理。

3.對洋地黃中毒所致者，可給苯妥英鈉100mg/5～10分鐘靜脈注射，一般用量達150～250mg為宜。

4.若室速誘因為交感神經－腎上腺興奮，則可給心得安靜注，每次＜2～3mg，但有心衰、低血壓、支氣管哮喘時禁用。

5.當頻率＞200次/分，伴發生室顫危險者，應首選同步直流電轉復心律，成人體內轉複電能為10～30J，兒童為3～5J。頻率過速、心室波酷似室撲形狀者，應用非同步電擊復律。

扭轉性室性心動過速，雖較罕見，但易發展成室顫，其治療方法如下：

①提快基本心率、減少復極離散度，給異丙腎上腺素(0.2mg溶於5%～10%葡萄糖溶液100ml)，使室率達100次/分以上。若為完全性房室傳導阻滯者，除上述治療外還需安裝起搏器。

②低鉀、低鎂所致者，補充氯化鉀和硫酸鎂。

③先天性Q-T間期延長綜合征伴反覆尖端扭轉室速者，可施行左側交感神經切除及β受體阻滯劑治療。

④禁用IA、IC及Ⅲ類抗心律失常葯，可試用IB類及Ⅱ類抗心律失常葯。

（六）室撲與室顫

最有效的處理是緊急非同步直流電除顫。對室顫波細小者，可心腔或靜脈內注射腎上腺素0.5～1mg，使室顫波增大，易於除顫成功，當除顫未成功或複發時，可加大電能重複除顫。

一旦除顫成功可用利多卡因或乙胺碘呋酮治療。

二、緩慢型心律失常的處理

（一）竇緩、竇房阻滯及竇性停止

首先應消除誘因，如迷走神經亢進、低氧血症、藥物(麻醉性鎮痛葯、β受體阻滯劑等)影響等。

對一過性竇緩或竇房阻滯可暫不處理。

成人心率＜60次/分，小兒＜100次/分，應靜脈注射阿托品(成人0.5～2mg，小兒0.02～0.05mg/kg)或異丙腎上腺素(1mg加入葡萄糖溶液250ml內)靜脈滴注，合併低血壓者可與多巴胺合用。

若藥物治療不滿意，可採用臨時心外膜電極按需起搏器治療(成人心率維持在90～100次/分，小兒為100～200次/分)。

（二）房室傳導阻滯

Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯但血流動力學穩定者可不予處理，Ⅱ度伴血流動力學障礙或Ⅲ度房室傳導阻滯，可先用阿托品或異丙腎上腺素或與多巴胺合用。

完全性房室傳導阻滯者，若阻滯部位在希氏束或希氏束以下(呈室性逸搏)，則只能用異丙腎上腺素提高心率，阿托品無效。

對Ⅲ度房室傳導阻滯，有QRS增寬或明顯低血壓者，或病竇患者，均應儘早安裝心外膜起搏器。

（三）束支傳導阻滯

無論是原有或新發生的完全性右束支或左束支(左前或左後分支)傳導阻滯，只要心率在正常範圍，且無血流動力學變化，不需特殊處理。

當並發室早、室速時可用相應抗心律失常葯。出現雙束支、三分支傳導阻滯時，應儘快安裝臨時起搏器。