頸動脈內膜剝脫術「寶刀未老」

【編者按】對於癥狀性頸動脈狹窄和無癥狀性頸動脈狹窄，頸動脈內膜剝脫術（CEA）與頸動脈支架術（CAS）是臨床上最常見的兩種治療方法，二者對不良腦血管事件和死亡率的影響也不盡相同。

Antoniou等於 2013 年 12 月在《美國醫學會雜誌 - 外科學》上發表了一篇比較 CEA 和 CAS 的 Meta 分析，該研究系統回顧了 44 項研究共 512685例 CEA 和75201 例 CAS，以比較 CEA 與頸動脈支架術 CAS 對不同年齡患者早期結局的影響。他們發現，高齡（大於 65 歲）可使 CAS 較 CEA 的卒中風險增加 50% 以上（2.4%vs1.7%），但對死亡率的影響與年輕患者相仿；CEA 的死亡率更高，但其腦血管不良事件無年齡差異。

針對上述研究結果，來自約翰霍普金斯大學醫學院的 Perler 博士對此項研究撰寫了述評，文章發表於近期的 JAMA。

頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架術的「恩怨情仇」

1、早期多項研究發現 CEA 是安全有效的

頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架術的主要目的就是為了預防卒中。20 世紀 50 年代首次出現頸動脈內膜剝脫術，但關於其有效性的爭議使之接受程度不一，而其使用率也起伏不定。在經過 80 年代中期達到每年 10 萬例的頂峰後，由於 CEA 結局較差的報道不斷增多，其推薦逐漸減少，手術量在頂峰 10 年後也大幅下降。

對於癥狀學頸動脈狹窄及無癥狀性頸動脈狹窄患者的卒中預防，90 年代有多項前瞻性、多中心、多國家隨機臨床試驗結論性地證實了 CEA 的安全性和有效性，並且優於最好的藥物治療，這其中就包括北美癥狀性頸動脈內膜切除手術試驗（NASCET）、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）和無癥狀性頸動脈手術試驗（ACST）。

2、外科醫生和介入學家對 CEA與 CAS 的爭論

然而最近，在心血管療法治療血管疾病快速增長的時代，隨著 CAS 的引進和增加，CEA 已經出現下降。血管外科協會血管註冊研究近期的一項報告顯示，在 65 歲及以上的患者中，2005-2010 年有 4169 例 CEA（62%）和 2536 例 CAS（38%）。在 66-70 歲,、71-75 歲,、76-80 歲及 81-85 歲的患病人群中，頸動脈支架術所佔的比例分別為 37%、37%,、38% 和 37%。

多年以來，儘管在 CEA 的討論中，各種技術性和臨床上的爭論甚囂塵上，如全麻 VS 頸部阻滯麻醉、常規分流 VS 選擇性分流、多普勒超聲或血管造影排除修復的缺陷、最佳修補材料以及其他臨床問題，但這些話題都沒有 CAS 和 CEA 的適應症的爭論激烈。最初，這些話題主要是血管外科醫生與非外科介入學家的爭論焦點。

頸動脈內膜剝脫術是最常見的血管外科手術，而外科醫生感受到了介入心臟病學家對此領域「入侵的威脅」—介入心臟病學家提供了 CAS 的替代方法。但是，隨著血管外科醫生對血管內手術（包括 CAS）的日臻熟練，此話題不再是關於「地盤」的爭論，它已演變成用客觀證據證明何種手術最有利於患者。對於頸動脈疾病患者的卒中預防，對臨床醫師的挑戰是在這兩種選擇中，選出對個體患者最合適的治療方法。

3、CEA 的療效未必差於 CAS

起初，由於某些患者有嚴重的伴發疾病，接受傳統 CEA 後發生圍手術期併發症的風險很高，CAS 主要局限於此類患者。從邏輯上可以認為所謂的微創技術對老年患者是最合適的，僅僅從年齡來說，他們就是高危患者。

然而，早期許多研究和試驗顯示高齡是 CAS 後圍手術期卒中的特定危險因素；此外，來自約翰霍普金斯醫院和其它地方的研究明確地顯示 CEA 也適用於老年患者，而且其手術結果不差於年輕患者。

研究的不足之處

儘管 Meta 分析有其局限性所在，但這項研究明確地證實了在患有癥狀性頸動脈疾病的老年患者中，CEA 在臨床上是一種更有效的治療方法。任何 Meta 分析的價值都受限於其所納入研究的質量和局限性，此項研究也不例外。首先，正如作者指出的，對於老年的的定義各有差別，從大於 80 歲、75 歲到 70 歲，甚者在某項報告中將大於 65 歲定義為老年人。

顯而易見，對於文獻中老年的真正定義莫衷一是。例如在近期的頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架術比較試驗（CREST）中，69 歲為 CEA 明顯優於 CAS 的分界年齡。其次，此項研究中納入的大部分研究多為回顧性，並未對術後併發症進行常規的神經病學監測，從而有可能低估併發症，但這些局限性在 CAS 和 CEA 研究應該無明顯差別。

再者，研究結果並未依據患者的癥狀表現進行分層分析，而這可顯著地影響結局。在 CREST 研究中，對於癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄的患者，儘管 CAS 的圍手術期卒中和死亡率較 CEA 更高，但這種差異僅僅對癥狀性患者有統計學意義。第四，作為一個影響結果的已知因素，術者的手術量及手術操作機構的情況尚未被納入。

現有證據顯示 CEA 對卒中預防仍有優勢

老年人群是現今美國人口中增長最快的一部分。美國人口調查局的數據顯示，到 2050 年，65 歲人群的數量將增加 1 倍。腦血管疾病的患病率隨著年齡的增加而增加，因此卒中預防將成為美國醫療系統中日益重要的問題。在 CAS 事件中，出版日期對卒中發生率和死亡的影響或許是此項研究中最引人注目的發現。

頸動脈支架術正不斷發展，其結果也有待改善，從出版日期對此影響的證實可略見一斑。未來轉歸的進一步提高需要大腦保護方法的完善、更好的支架技術以及對患者適應手術的選擇。頸動脈支架術是部分癥狀性頸動脈疾病患者重要的治療方法，也仍將治療性醫療設備的一部分。

但是基於目前的大量證據，正如 Antoniou 等的 Meta 分析研究和近期的 CREST 試驗表明的，對卒中風險的老年癥狀性頸動脈疾病患者，CEA 似乎是最合適的方法。

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編輯： wufeng