支氣管哮喘的藥物治療

　　通過採用醫患合作制定的藥物干預策略，大部分患者可以達到該目標。治療的調整是由患者哮喘控制水平驅動的一個循環。如果目前的治療方案不能使哮喘得到控制，應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘維持控制至少3個月時，治療方案可以降級。

　　哮喘管理方案應包括5部分：

　　1、建立醫患合作關係。

　　2、確定並減少危險因素暴露。

　　3、評估、治療和監測哮喘。

　　4、處理哮喘急性加重。

　　5、特殊情況(哮喘患者妊娠、手術、合併鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發哮喘和過敏反應)的管理。

　　常用藥治療如下：

　　1.控制藥物

　　(1)吸入型糖皮質激素(ICS)：是最有效的抗炎藥物和控制哮喘氣道高反應性，最有效的藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，提高生活質量，降低死亡率。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。大多數患者使用相對低的劑量即有療效。吸煙可降低機體對ICS的反應，吸煙者可能需要增加劑量。

　　主要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。適用於需使用糖皮質激素維持治療以控制基礎炎症的支氣管哮喘患者 ;也適用於慢性阻塞性肺病患者(COPD)，常規使用本品都保可減緩COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口乾、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。通常於每次用藥後反覆清漱口咽部，可預防或減輕副作用。

　　(2)白三烯調節劑：為治療輕度哮喘的控制藥物之一，目前常用的藥物為孟魯司特。白三烯調節劑有輕度支氣管擴張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發作。阿司匹林哮喘對該葯反應良好。該藥單獨作為控制藥物療效不如ICS，對於中重度哮喘，與ICS聯合使用，可減少ICS劑量。

　　(3)吸入型長效β2受體激動劑(LABA)：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA不能減輕哮喘的氣道炎症，故不作為單一治療藥物。當中等劑量ICS單獨應用不能達到哮喘控制時，首選ICS與LABA聯用，可使更多患者更快達到哮喘控制。聯合劑型更方便，依從性更好。

　　(4)茶鹼：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限，可作為單獨應用ICS未達到控制時的附加藥物，但療效不如附加LABA。

　　(5)全身糖皮質激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長期(>2周)口服糖皮質激素，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長期應用ICS的治療指數(療效/副作用)優於全身糖皮質激素。長期應用時口服製劑優於胃腸外給葯。

　　(6)抗IgE抗體：限於治療血IgE水平增高者，適應證為經ICS治療未達到控制的重度變態反應性哮喘。

　　2.緩解藥物

　　(1)吸入型速效β2受體激動劑：可用於緩解哮喘急性加重時的支氣管痙攣，預防運動誘發的支氣管痙攣。常用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當急性加重，應用此類藥物療效不理想時，提示需短期口服糖皮質激素。

　　β2激動劑的優缺點

　　優點：起效快。

　　有抗炎作用。

　　不足：不能減低COPD氣道迷走神經張力。

　　快速耐受性。

　　反跳性支氣管收縮。

　　心血管系統副作用大。

　　有增加支氣管對組胺，乙醯甲膽鹼的敏感性的趨勢。

　　推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時的有效補充，或與M受體阻斷劑一起聯合用藥。

　　(2)全身糖皮質激素：可防止哮喘急性發作加重，降低死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。

　　(3)抗膽鹼能藥物：主要有異丙托溴銨，為M受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效β2受體激動劑慢，但持續時間長。哮喘急性加重時可與吸入型速效β2受體激動劑聯合應用。長期吸入異丙托溴銨可改善COPD患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用於M3和M1受體，為長效抗膽鹼葯，作用長達24h以上。長期吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量。

　　M受體阻斷劑的優點與不足：

　　優點：是唯一可以減低氣道迷走神經張力的支氣管舒張劑，支氣管

　　舒張作用最強。

　　維持時間長

　　安全性高，對心血管影響小

　　長期使用無耐藥性

　　不足：起效時間略慢於B受體激動劑

　　推薦：是ATS，ERS等呼吸學會的COPD GUIDELINE推薦的第一線用藥，並推薦規則使用。

　　註：COPD患者氣道神經末梢暴露，氣道刺激物及炎症介質均會激活迷走神經興奮，在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質釋放，迷走神經張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什麼M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴劑強的原因。

　　正常氣道有一定的膽鹼能張力， 使得氣道處於輕微的收縮狀態，且對抗膽鹼能藥物有輕微反應。 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽鹼能張力對氣道阻力會產生更大的效應。 相對而言，抗膽鹼能藥物就會產生更大的支氣管舒張效果。 在COPD， 膽鹼能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。

　　(4)茶鹼：短效茶鹼可緩解哮喘癥狀。控釋茶鹼血葯濃度穩定，作用時間長，不易出現藥物副作用，可用於控制哮喘的癥狀，尤其是夜間癥狀。靜脈注射用於重、危症哮喘。血茶鹼濃度>5mg/L即有治療作用;>15mg/L時不良反應增加。

　　機理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受體的作用

　　增強呼吸機的作用。

　　增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃腸道反應，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療範圍的血葯濃度為6-15ug/ml

（實習編輯：陳衍）