毛健：早產兒腦白質損傷（三）影像學診斷、預防和預後

文/毛健（中國醫科大學盛京醫院兒科副主任）

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◆ 中國醫科大學盛京醫院毛健：早產兒腦白質損傷（一）流行病學、歷史發展、神經病理

◆ 中國醫科大學盛京醫院毛健：早產兒腦白質損傷（二）發病機制

臨床影像學診斷

危險因素

實際臨床上，所有的危險因素的核心都是缺氧缺血和感染/炎症反應。產前感染（如：絨毛膜羊膜炎）、胎膜早破、胎盤早剝或其他原因導致的失血，各種原因導致的產時嚴重窒息、嚴重的胎兒代謝性酸中毒、低碳酸血症、癥狀性的PDA、生後感染/敗血症、反覆呼吸暫停、心動過緩和休克/低血壓等都與腦白質損傷密切相關。有研究表明，產道分娩、產時需要心肺復甦（major CRP）、感染是白質損傷的獨立危險因素。

臨床上腦白質損傷往往沒有特異明確的臨床表現，但是嚴重的腦損傷時除了有明確的危險因素外，生後早期可能表現有反覆呼吸暫停、驚厥和電解質紊亂，特別是低鈣血症和低鈉血症。而一般輕中度白質損傷常臨床表現不明顯。

儘管一些生物標誌物特別是細胞因子被證明與白質損傷密切相關，但是還不能用其作為臨床診斷篩查指標。因此，腦白質損傷的診斷主要依據危險因素和影像學檢查進行篩查而獲得。

超聲學診斷

超聲學檢查是早產兒腦損傷篩查和診斷的重要方法。對生後基質腦室內出血、腦積水、腦梗死和部分發育性腦疾病有較好的特異性。對腦白質損傷的診斷，敏感性較高，但特異性較低，但對較大Cystic PVL具有較好的檢出率。通常超聲診斷腦白質損傷的標準如下：

PVL的超聲分級（L De Vries et al.1992)

◆ Grade Ⅰ－ 暫時性腦室周圍強回聲（PVE）（>7天）；

◆ Grade Ⅱ －PVE進展成局灶性囊性損傷（額葉-頂葉）；

◆ Grade Ⅲ －PVE進展成廣泛腦室周圍囊性損傷；

◆ Grade Ⅳ －PVE進展成腦室周圍和皮層下廣泛的囊性損傷。

超聲學檢查評價應動態進行，生後第一周完成首次檢查，以後每周都應該至少檢查一次，直至36~40周。

動脈缺血性的白質損傷（PVL）往往病灶是對稱性的，它不同於腦室周圍出血性梗死，後者往往是靜脈性的出血性梗死，造成白質的損傷往往是單側的，緊鄰側腦室。

MRI診斷

MRI越來越多的用於新生兒腦損傷、腦發育、腦功能和腦代謝診斷評價。目前，早期常規應用MRI診斷腦白質損傷尚沒有統一的規範，腦白質損傷的MRI分類和程度分級也沒有統一的標準。但是，由於MRI不同於CT，沒有電離輻射，在腦發育、功能和代謝診斷評價方面無可替代。

臨床上MRI應用於早產兒的診斷評價已成為一個發展趨勢。不過由於MRI檢查常常需要較長時間、需要鎮靜，同時在梯度轉換時產生較大的雜訊，因此需要很好的護耳；對危重的早產兒需要在磁場中能夠兼容的監護急救設備。目前可以參考的早產兒腦白質損傷的MRI診斷標準如下：

① Miller SP等方法（矢狀面T1WI，見圖3）：

輕度：局灶型點狀高信號，病灶≦3處，或病灶≤2mm

中度：多灶點狀或片狀高信號，病灶>3處，或病灶>2mm

重度：病灶範圍≧每側大腦半球腦室周圍白質5%

圖3 Miller，SP. 腦白質損傷分度（A，B，C）

② 有些國家早產兒MRI檢查的指徵選擇是超聲檢查異常者或胎齡小於28周；檢查MRI時間在校正胎齡40周（Term-equivalent age，TEA）。通常應用的評價方法如下表。

表-1 腦白質損傷的分度與評分

③ 我院常用的方法是結合常規T1WI/T2WI和DWI的方法，首次檢查時間最好在生後2周內完成，動態隨訪可以在校正胎齡40周或第一次檢查完成後2周左右。診斷分類方法如下（圖4）：

◆ 輕度（局灶性）：側腦室前后角、半卵圓中心白質有單個或多個 （≦3處）局灶性損傷，且病灶<2mm。

◆ 中度（廣泛性）：多處深層腦白質受累而不伴有皮層下白質受累，病灶>3處，或>2mm, 常伴有胼胝體受累。

◆ 重度（瀰漫性）：腦室旁深部白質和皮層下白質均有受累。

圖4　腦白質損傷分類：A、B、C分別為局灶性腦白質損傷T2WI、T1WI、DWI成像；D、E、F分別為廣泛性腦白質損傷T2WI、T1WI、DWI成像；G、H、I分別為瀰漫性腦白質損傷T2WI、T1WI、DWI成像。

早期T1WI損傷常表現為高信號，瀰漫性嚴重損傷時表現為瀰漫性低信號或一致性腦水腫樣改變；DWI表現為高信號，且越是嚴重的損傷DWI改變越明顯，早期優於T1WI；T2WI早期表現為低信號或等信號。

多數情況下，T1WI高信號和T2WI低信號並非出血性損傷，而是膠質細胞增生的表現，同時可能由於細胞壞死，巨噬細胞吞噬了壞死組織而含有脂類成分。一部分可能是出血所致，應該進一步做磁敏感成像加以鑒別。

終末期的腦白質損傷MRI表現：

◆ 腦室周圍白質容積減少

◆ 腦室不規則擴張（方形化）

◆ 髓鞘發育落後和胼胝體明顯變薄

嚴重的腦白質損傷常伴有皮層發育落後（腦溝增深，腦外間隙增寬），基底節、丘腦和小腦體積減小。實際上，嚴重的早產兒缺氧缺血性腦損傷不僅累及白質，也同時累及基底節和丘腦。只不過是白質在早產兒更易發生損傷，具有選擇易損性；當重度的缺氧缺血時也可以表現深部灰質和皮層受累，體現出損傷等級性（圖5）。

圖5　36周早產兒，重度產時窒息。MRI-DWI表現瀰漫性白質損傷，丘腦損傷。

④DEHSI（diffusive extensive high signal intensity）

晚近人們發現有些早產兒在校正胎齡40周時或以後很長一段時間MRI-T2WI白質表現過度的信號增高。Counsell SJ報道，DEHSI早產兒的過度高信號白質部分的水分子的表觀擴散係數與有顯著腦白質損傷早產兒的差異不顯著，隨訪其預後也有發育異常的表現。認為其是一種新的瀰漫白質損傷表現。

然而，近兩年大樣本的生後18~22月隨訪研究表明，儘管不同的程度的DESHI，他們的MRI-DTI表現出不同白質發育差異，但是臨床隨訪並沒有發現發育方面的區別。

DEHSI可能是白質發育異常的表現，這種異常是暫時的還是持續存在的，產生的原因是來源於不同程度的白質損傷、還是由於遺傳代謝因素導致的，這些可能與預後有密切關係，而不是單純的一次的DEHSI。因此，在沒有其他表現時，單純的一次MRI的DESHI不能診斷為瀰漫性的腦白質損傷。

EEG和aEEG

既往的研究，Rolandic區陽性尖波（Rolandic positive sharp wave）對PVL診斷具有較高的特異性。aEEG的診斷效力的研究尚少。

早產兒腦白質損傷的預防和預後

目前有限的治療研究多局限在動物實驗，雖然NMDA受體和AMPA受體的阻滯劑、Melatonin、IGF-1、雌激素、EPO、Minocycline（抑制小膠質細胞活化）及氧自由基的清除劑等在不同方面都表現出治療意義，但是目前還沒有真正的臨床研究顯示他們的應用前景。

除了藥物本身之外，腦白質損傷的早期診斷仍然是困擾著我們的最基本問題。因此，腦白質損傷的臨床治療仍然還有很長的路要走。

由於早產兒腦白質損傷病因的多樣性、嚴重的囊性PVL越來越少見，而微小點狀損傷更多見，我們很難有更針對的預防策略。但是，對圍產期感染的防治，以及維持胎兒和早產兒的穩定的腦血流動力學如防治低血壓、高碳酸血症等，是我們最基本的防治白質損傷的原則。

隨著我們對早產兒腦白質損傷研究的不斷深入及NICU救治技術的進步，損傷後的神經精神發育的問題也發生了巨大變化。這些變化主要源自以下的原因：

①cystic PVL越來越少，而微小型和瀰漫性白質損傷與病變越來越常見；

②雖然白質損傷是腦組織結構改變的主體，但是在不同的發育時期、不同程度的損害因素作用、不同的致病原因，白質損傷的同時常常有軸突損傷、神經元損傷，特別是丘腦基底節、小腦、腦幹，及板下神經元損傷，最終可導致皮層發育障礙和感覺神經發育異常。

因此，早產兒腦白質損傷的預後問題是損傷後腦發育的整體問題。既往的痙攣性雙下肢癱瘓（腦癱）僅占很小一部分比例，而認知功能障礙、注意力缺陷和社會交際障礙成為預後的主要問題。

當然，白質損傷越重，腦癱發生率就高，同時其他方面的問題也就越多。此外，我們應注意聽覺和視覺障礙或發育異常也是早產兒腦白質損傷隨訪和預後評價中的重要內容。

主要參考文獻（略）