支氣管哮喘與COPD的異同

支氣管哮喘（哮喘）與慢性阻塞性肺疾病（COPD）兩者的關係一直是國內外呼吸界研究與討論的課題。

作為兩種不同的呼吸疾病，他們有著共同的功能障礙-- -氣流受限。哮喘的特點在於氣流受限具有可逆性， 而COPD的特點是氣流受限僅部分可逆，甚至完全不可逆。以下就哮喘與COPD的異同做一介紹。1、定義不同美國胸科學會/歐洲呼吸病學會共識的COPD定義為：

COPD是可防可治的氣流受限的疾病，氣流阻塞不是完全不可逆的，雖然COPD主要影響肺功能，但它 也有明顯的全身後果。 實際上，部分哮喘患者的氣流受限也不能完全逆轉。所以，有時不可能將氣流阻塞不完全可逆的哮喘與COPD 患者區別開。哮喘是以不同程度的可逆性氣流受限為特徵的疾病，通常伴有氣道高反應，臨床上表現為反覆發作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。哮喘與氣道的慢性炎症 有關，氣道粘膜有嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞的浸潤，表皮下纖維增生，管腔內嗜酸粒細胞增多。COPD是一種以氣流受限不完全可逆為特點的疾病，這 種氣流受限常呈漸進性，並伴有肺部對有害塵粒或氣體呈非正常的炎症反應，並且常伴有但並非一定伴有氣道高反應。大多數未戒煙的患者病情呈進行性惡化。 COPD常伴有呼吸困難，慢支患者有慢性咳嗽和咳痰。現代觀點認為COPD是一種下呼吸道的慢性炎症。在穩定期氣道粘膜有單核細胞浸潤，管腔內以中性粒細 胞增多為主要特徵。因此哮喘與COPD的氣道炎症有著明顯的不同。2、發病危險因素的異同氣道高反應性（AHR）：（1） 哮喘：AHR在幼小患兒中即可以存在，早期嚴重的AHR與將來的肺功能減低有關，兒童期低的一秒用力呼氣容積（FEV1）預示成年後更嚴重的AHR，這顯示了肺功能與AHR複雜的相互作用，它們各自都對哮喘有獨立影響。（2）COPD：已經明確AHR可引起肺功能降低，AHR的存在先於慢性氣道癥狀的發生，並預示肺功能加速下降，AHR的嚴重程度與FEV1水平間存在密切相關性。吸煙：（1）哮喘：父母吸煙，尤其是孕期和出生幾個月內是發生特應性哮喘的危險因素。已患哮喘的患兒，其父母吸煙是疾病不穩定的危險因素。吸煙的哮喘患者肺功能下降更快，吸煙頻繁的哮喘患者比不吸煙者更易出現肺氣腫。（2）COPD：有些COPD患者低的FEV1可以在兒童或年輕時就存在。青少年吸煙對肺功能有總的負面影響，而戒煙對肺的生長有正面影響。吸煙的數量和肺功能下降之間有劑量相關性。總之，流行病學證據證明AHR 是哮喘的重要易患因素，有AHR者更易受環境刺激而增加患阻塞性氣道疾病的危險性。孕期煙草暴露是哮喘的明確危險因素，而主動吸煙是發生COPD的重要危險因素。AHR和吸煙的相互作用導致肺功能下降更顯著。3、哮喘與COPD的病理生理炎症：哮喘氣道活檢標本顯示CD4+淋巴細胞、嗜酸細胞、肺泡巨噬細胞為主的炎症細胞 。哮喘的氣道炎症主要使支氣管樹受累，而肺泡很少受影響。然而，COPD患者的炎症細胞主要是CD8+淋巴細胞和巨噬細胞，受累部位包括支氣管、細支氣管和肺泡。CD8+細胞的增加與FEV1呈負相關。但是，部分重症哮喘患者也可見肺內中性粒細胞增多。吸煙可使哮喘患者的痰中性粒細胞增加。推測可能引發一種獨特的中性粒細胞浸潤型哮喘，並且吸煙可使哮喘對激素治療轉為不敏感型。而反過來，部分COPD患者也有肺內嗜酸細胞增多，尤其是急性加重者。這些COPD患者比沒有嗜酸細胞增多者對激素治療的反應更佳。氣道重塑： 支氣管粘膜上皮破壞和脫落常見於哮喘，癒合或異常修復可以引起氣道重塑。而COPD患者很少有氣道粘膜表面的上皮脫落，但常有鱗狀化生。氣道上皮基底膜增厚是各種形式哮喘的一致改變，而COPD不常見到。　細胞因子浸潤：以T輔助細胞2（Th-2）為主的組織炎症在哮喘發病機制中起主要作用，哮喘氣道中IL-4、IL-5、IL-9、IL-13水平增加。而以Th-1為主的反應，包括CD8+細胞產生干擾素γ（IFN- γ ）增多存在於COPD患者中。哮喘與COPD影像學改變（HRCT）（表一）輕中度哮喘 重度哮喘 COPD 對照支氣管壁厚度 ++ +++ + －肺氣腫 + ++ +++ －支氣管擴張 + ++ － +/－

哮喘與COPD氣道成分的細胞學改變（表二）氣道粘膜 哮喘 COPD淋巴細胞 +++++ +++++表型 CD4+ CD8+巨噬細胞 +++ +++++嗜酸粒細胞 +/－中性粒細胞 ++ +/－漿細胞 + +/－

哮喘與COPD氣道成分的細胞學改變（表三）痰液 哮喘 COPD單核細胞 +++ +++嗜酸粒細胞 ++++ +中性粒細胞 ++ +++++

4、哮喘與COPD臨床表現的異同（1）支氣管哮喘：臨床以反覆發作的喘息，氣急，胸悶，咳嗽為特徵。發作可自行或經治療緩解，且癥狀有生物節律性波動的規律，常於夜間或清晨發作及加重。 發作誘因多與接觸致敏原，呼吸道感染，理化因素刺激及劇烈運動等因素有關。氣道對各種刺激的高反應性及氣流受限的周期性或發作性是哮喘最典型的特徵改變。（2）COPD：與哮喘患者一樣運動可引起咳喘，憋悶癥狀的發作，但COPD患者多為運動或勞作後發生上述癥狀，而靜息狀態下少有呼吸困難。相當一部分病 人以慢性支氣管炎為起因，有長期的慢性咳嗽咳痰史。長期吸煙是導致COPD發生的首要危險因素，冬季往往是臨床癥狀加重的季節，呼吸道感染是大多數 COPD患者急性加重的常見誘因。5、肺功能的異同二者鑒別的要點為氣道的可逆性。哮喘與COPD均可有氣流受限，表現為FEV1的下降，但哮喘患者吸入支氣管擴張劑後FEV1的改善率常大於12%，即支氣管舒張試驗呈陽性。而COPD患者多數吸入支氣管擴張劑後FEV1的改善率常小於12%。COPD多伴有小氣道功能受損和彌散功能下降，嚴重者合併有慢性低氧血症。6、哮喘和COPD對藥物的治療反應主要的支氣管擴張劑有β2激動劑 ，抗膽鹼葯和甲基黃嘌呤類葯。支氣管擴張劑使哮喘患者FEV1升高比COPD顯著，並且大多數為FVC和FEV1同 時升高，而COPD常為FVC升高。COPD和哮喘患者運動導致肺的動態過度充氣對呼吸困難和運動耐力起很大作用，而支氣管擴張劑能減輕肺動態過度充氣。 哮喘患者規律吸入支氣管擴張劑沒有益處，而COPD患者規律給予支氣管擴張劑能改善肺功能和呼吸困難，但不能改善運動能力。吸入長效β2激動劑 （LABAs）在哮喘應該與抗炎性控制藥物聯合使用，而在COPD患者長效支氣管擴張劑可以作為單葯規律使用，或聯合使用來更好的控制癥狀。茶鹼對哮喘和COPD均有效，可作為β2激動劑 和ICSs的輔助治療。低劑量對COPD和哮喘具有抗炎和免疫調節雙重作用。 磷酸二酯酶抑製劑可抑制哮喘和COPD發病機制中的許多炎性和免疫細胞的活性，與ICSs的抗炎作用相一致。遲發相哮喘對支氣管擴張劑的反應性下降，同樣為支氣管擴張劑，哮喘患者對β2激動劑反應較好，而COPD對膽鹼能拮抗劑反應較佳。抗膽鹼葯對於COPD 比短效β2激動劑（SABAs）藥物作用時間長，增加抗膽鹼葯的劑量使FEV1改善增加，長效抗膽鹼葯比短效抗膽鹼葯和沙美特羅更好改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量。總之，哮喘和COPD患者在支氣管擴張劑的反應性上存在很大的重疊。哮喘的治療以抑制炎症為特徵，COPD的治療以緩解癥狀為特徵，聯合使用ICSs和LABAs或白三烯調節劑對哮喘有重要的益處，聯合多種支氣管擴張劑對COPD緩解癥狀有效。ICSs是哮喘氣道慢性炎症最有效的長期控制藥物，它可以減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減低氣道高反應、減少急性加重並可以阻止氣道重塑。LABAs聯合 ICSs比更高劑量的ICSs療效更好。多數研究顯示COPD患者使用ICSs能減少加重的頻率和程度，改善生活質量，但不能改變FEV1的長期下降。COPD患者若對支氣管擴張劑反應明顯，無論其臨床表現還是功能指標均對吸入糖皮質激素有反應。而治療前對支氣管擴張劑反應不佳的COPD患者，對口服或吸入類固醇，無論是細胞學還是臨床反應均甚微，至少FEV1降低的速度和主要臨床指標改變不大，長期規律的吸入糖皮質激素應當適用於III 級以上COPD，且臨床常有反覆加重者。7、哮喘與COPD的急性加重許多因素可導致哮喘急性加重。部分患者急性加重時常同時伴發病毒性呼吸道感染。呼吸道病毒可引起淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤支氣管粘膜，在哮喘患者細胞浸潤更為持久，並伴有支氣管高反應性。變應原、致敏物質和藥物均可引起哮喘急性加劇，有時可能非常嚴重。COPD急性加重最常見的病因是細菌和病毒感染，還有部分患者急性加重的原因不明。除了空氣污染，某些疾病與COPD關係更為密切，也可能導致COPD急性加重，如肺動脈高壓和心力衰竭、大量粘液所致氣道栓塞、氣胸﹑呼吸肌疲勞以及血栓形成。

發表於：2008-06-13 23:33
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