《金匱要略》活血化瘀法的研究

《傷寒雜病論》成書以來，因其創造性地融理、法、方、葯與一體，一直是後代醫家爭相閱讀之典範，被後人稱為「方書之祖」、「醫方之經」，是中醫四大經典之一，也是我國目前中醫學生重要的學習教材。《金匱要略》是其雜病部分，歷代醫家治療雜病無不從此書著手。而對中醫的學習，多數醫家均主張應當先繼承，在此基礎上再進一步的發揚和創新。歸納總結前人寶貴的經驗，繼承他們治療疾病的方法，既可以為當前臨床治療疾病提供參考，也為以後中醫的發展和創新打下基礎。《金匱要略》所治疾病甚多，治法也是豐富多樣。而活血化瘀法作為中醫的一個重要治法，書中有大量的記載，但由於是分散在多個篇章中介紹，不易掌握。故本文從活血化瘀法角度著手，對其進行歸納整理，並系統探討其形成過程、分類、方葯配伍規律、主要方葯的現代研究以及對後世的影響。希望本文能對大家有所裨益。就活血化瘀法的產生而言，應當是人類祖先在同自然界的鬥爭中，逐漸發現和積累而成的。隨著經驗的不斷積累，至《黃帝內經》問世時，對活血化瘀法已有相當多的闡述，起著重要的貢獻，主要體現在以下四個方面：一是提出了血的正常流動的生理意義；二是對瘀血證有了較系統的認識；三是提出了活血化瘀法思想；四是給出了活血化瘀方劑，即四烏賊骨一蘆茹丸。其後《神農本草經》對活血化瘀法也作出了巨大的貢獻，書中記錄具有明顯活血化瘀作用的中藥達41種，這也為活血化瘀法的基本形成創造條件。《金匱要略》在這個基礎上，對活血化瘀法作了全面的整理和總結，主要表現在以下四個方面：一、創立瘀血證名，規範活血化瘀法的適應證候；二、記錄瘀血脈症，確定活血化瘀法的使用指征；三、詳述瘀血兼證，豐富活血化瘀法的臨床應用；四、精選化瘀方葯，提高活血化瘀法的臨床療效。可以這麼說，《金匱要略》的問世，標誌著活血化瘀法的基本形成。活血化瘀法的適應證是瘀血證，這一點毋庸置疑。但由於瘀血證的形成多種多樣，其兼證情況也是各不相同，為了更好地對證治療，書中把活血化瘀法是分散在書中多個篇章中介紹的。本文將其全部整理出來並嘗試進行分類，共分為13種，分別為：1清利化瘀法；2解毒祛瘀法．3溫養化瘀法；4通陽化瘀法；5攻下逐瘀法；6理氣活血法；7益氣活血法；8活血通經法；9破瘀逐水法；10祛瘀生新法；11化瘀止血法；12化瘀消癥法；13化瘀退黃法。每種治法都有其適應證候及代表方劑，這種分類希望有助於大家對書中活血化瘀法有個系統的認識。從活血化瘀法的分類及其代表方葯，可以看出仲景在運用該法時具有以下特點：1化瘀常先治氣。氣虛或氣滯均可導致瘀血的產生，故在治療瘀血證時，常加用補氣葯或行氣葯以提高療效。2化瘀不忘治水。瘀血產生以後，阻礙津液運行，即「血不利則為水」；另一方面，水濕痰飲產生後，也會阻礙血液的運行，故化瘀亦當治水。3化瘀以溫為通。血液遇寒則凝，得溫則通，故仲景治療瘀血證時常選桂枝等以溫通血脈，提高療效。4攻補兼施,祛瘀生新。在治療瘀血兼有虛證時(如大黃(?)蟲丸),常以緩攻其瘀的方法,即所謂「瘀血不去,新血不生」;同時加用補益葯以兼顧正氣,防止傷正。5程度不同,用藥有異。仲景在選葯治療瘀血證時,對於瘀血重證或久病之人,常以蟲類葯為主,而對於瘀血輕證或新病之人,則以植物葯為主。6峻葯緩攻,有故無殞。在運用活血較強的破血逐瘀葯時,為了減少副作用,常以丸藥的形式以緩攻,防止損傷正氣。仲景治瘀血之方,其方劑配伍具有一定的規律性,即活血化瘀葯常配伍以理氣、溫經、化痰、利水、清熱之品,或佐以扶正,或峻葯緩攻、不傷正氣,或攻補兼施、剛柔並濟。主要是由於瘀血病機複雜,除去新停之瘀可攻可下之外,其他均非單一活血化瘀法可以解決,故只有進行一定配伍以求對證治療,提高療效。對《金匱要略》中活血化瘀方葯進行系統研究,是對其治法研究的重要組成部分,本文選擇了書中17味中藥和15首方劑為研究對象,選擇的依據主要有以下三點:一是要具有明顯的活血化瘀功效;二是目前臨床仍然常用;三是近十幾年來對該方葯的臨床研究和實驗研究報道較多。這17味中藥分別是:廑蟲、虻蟲、水蛭、鱉甲、蜣螂、蠐螬、大黃、當歸、桃仁、丹皮、川芎、桂枝、王不留行、乾漆、土瓜根、紅藍花、蒲黃;15首方劑分別是:大黃(?)蟲丸、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、溫經湯、膠艾湯、黃芪桂枝五物湯、大黃牡丹皮湯、下瘀血湯、抵當湯、瓜蔞薤白白酒湯、硝石礬石散、旋復花湯、枳實芍藥散、赤小豆當歸散、蒲灰散。通過對以上中藥的現代研究,我們可以發現,大多具有抗凝血或融栓等藥理作用;而對以上方劑的研究則顯示,不僅其治療疾病的範圍有所擴大,而且現代臨床治療疾病的大樣本研究和藥理研究也常證明了仲景使用該方治療瘀血證的科學依據。這些研究不僅有助於我們科學認識書中活血化瘀方葯,而且有利於我們對活血化瘀法的本質有所了解,為以後活血化瘀法的發展和創新打下基礎。仲景的活血化瘀法產生以後,對後世醫家有著重要的影響,並在此基礎上不斷完善和發展,如隋唐時期的《諸病源候論》、《千金方》、《外台秘要》均引用了仲景活血化瘀方劑,並有所創新;而《新修本草》則增加了血竭、蘇木、玄胡索等活血化瘀藥物。宋金元時代,如《普濟方》以及朱丹溪等都對活血化瘀法有著自己新的見解。明清時期,張景岳和葉天士均對活血化瘀法有所發展,但要數王清任和唐容川貢獻最大,他們不僅對治法有新的認識,而且創立了許多行之有效的活血化瘀方劑(如補陽還五湯等),並且一直沿用至今,使活血化瘀法上升到了一個新的境界。
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