方劑學 78 講

貝母瓜蔞散 《醫學心悟》主證分析燥痰咳嗽燥痰犯肺灼津為痰→咳痰不爽，澀而難出，咽喉乾燥哽痛，苔白而幹上一節課討論到貝母瓜蔞散，貝母瓜蔞散的主治證候的病機分析，和方義分析，以及臨床運用基本討論完了。下面我們簡要談談貝母瓜蔞散和外燥證的治法的桑杏湯，清燥救肺湯，運用上有什麼區別？類方比較貝母瓜蔞散桑杏湯清燥救肺湯主治證候治療燥痰咳嗽，側重點是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰初秋季節的溫燥溫燥外邪束表，侵入肺胃，側重在表證治療外感溫燥，證候特點為衛氣同病，發熱較高，既清宣燥熱，又益氣養陰貝母瓜蔞散是治療燥痰的一張方，它的側重點是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰。燥痰引起肺氣不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽為主證。桑杏湯是治療初秋季節的溫燥。這種溫燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺氣不宣、咳嗽。桑杏湯的主證側重在表證，外邪束表。貝母瓜蔞散的主證側重在燥痰咳嗽。清燥救肺湯也是治療外感溫燥一張常用方。證候特點為衛氣同病，溫燥病邪侵犯到衛分，緊接著到氣分，所以發熱較高，同時又氣陰兩傷，因此清燥救肺湯它既要清宣燥熱，又要益氣養陰。這是和貝母瓜蔞散不同的地方。所以這三個方運用當中，雖然都和燥有關，也都用了潤燥的葯，但是重點有所不同。另一個，貝母瓜蔞散我們說它燥痰，燥傷了陰津，它和一些陰虛的方有什麼區別呢？治療陰虛的方，比如說，麥門冬湯，百合固金湯這類治療陰虛又涉及到肺氣上逆的，這種咳嗽的方，表面上看起來有類似的地方。差別不是很大，貝母瓜蔞散這個燥氣，外來的燥氣灼津，這種以燥痰咳嗽為主，而百合固金湯和麥門冬湯呢，它是陰血陰液不足，所以它的治療是滋陰為主。在臨床表現上，像一種虛熱證，有陰虛發熱。或者一般舌脈表現上的舌紅少苔，脈細數這一類，也足以和貝母瓜蔞散明顯的區分。這是貝母瓜蔞散臨床應用的基礎上，和相關的類似方劑進行一個比較。祛痰劑，前面我們討論了三部分：燥濕化痰，清熱化痰、潤燥化痰。第四節 溫化寒痰適用病證寒痰冷飲證。(主要討論的是由於寒性收引凝滯，寒邪導致了津液凝聚不布，造成了寒痰。用藥配伍特點溫肺化痰葯為主，輔以溫陽葯(寒邪傷人陽氣，或陽虛之人他對水液，水不氣化了，對水液溫化力量不足，所以在溫肺化痰葯的同時，往往配伍溫陽葯)、止咳平喘葯(因為寒痰內停，肺為貯痰之器，可以引起肺氣升降，用止咳平喘藥針對了主要的癥狀)、或適當配收澀葯(寒痰內停，往往是一種慢性反覆發作，久咳之後肺氣容易耗傷，所以適當配伍收斂肺氣的葯，防止肺氣過份的耗散)、消食化積葯(由於飲食停滯，可以轉化為痰濕，這一類陽氣不足的病人，陽不足不但對運化乏力，消食方面力不足，所以配伍消食化積葯避免飲食不消，水泛為濕，谷反為滯)。苓甘五味姜辛湯 《金匱要略》主證分析寒飲咳嗽。脾陽不足→寒從中生→聚濕成痰→ 喜吐涎沫，苔白滑，脈弦滑→ 寒飲犯肺→肺失宣降→ 咳嗽痰多，清稀色白→ 胸滿不舒在溫肺化痰這個方來說，前面實際上我們學得很多了，前面我們學到包括小青龍湯，包括參蘇飲，包括蘇子降氣湯，這些方的時候，都談到過寒痰寒飲，都有過治療寒痰寒飲的，內在的有關結構。這裡在溫化寒痰這一節裡面，在教材主要選了一點代表方。苓甘五味姜辛湯和前面的小青龍湯，都是張仲景的經方。用藥上有很多類似的地方。從主治證候來說，它很簡單，就寒飲咳嗽。實際上是治療寒飲咳嗽的一張基礎方。反映了溫化寒飲的一種基本結構。那這個寒飲是怎麼造成的呢？首先是陽氣不足，這裡主要指的脾陽不足。脾陽不足，寒從中生。這就是內生之寒，我們稱之為虛寒。虛寒形成之後，不能溫化水液，聚濕成痰，臨床表現出來喜吐涎沫，苔白滑，脈弦滑。這都是寒飲的一種表現。寒飲犯肺，造成肺失宣降，肺氣上逆，就要咳嗽。這種咳嗽的特點─痰多清稀色白。這是寒痰的特點。我們前面在「概述」里曾經強調過，五類痰的臨床表現各自不同的。1 濕痰是量多，成塊，容易咳出來。一咳一大口，容易咳出來，那是濕痰特點，濕聚成痰。2 熱痰特點，咳痰黃稠。3 燥痰，前面像貝母瓜蔞散那種燥痰特點呢？痰少而黏，甚至於可以乾咳。咳痰起絲絲，甚至於痰中帶血。咳傷血絡。4 寒痰，痰是白色的。清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。這是寒痰、寒飲的一些共同特點。寒飲阻滯在肺，影響胸中氣機胸悶不舒。這個苓甘五味姜辛湯證，從它這種胸膈滿悶也好，胸悶不舒，以及咳嗽痰多清稀，舌像苔白滑脈弦滑。一看，同學們有點眼熟，跟前面一個方很類似，前面有個小青龍湯。在解表劑裡面講到外寒內飲的小青龍湯。小青龍湯證它外來風寒束表，內有寒飲內停，這個寒飲在部分，基本上就是苓甘五味姜辛湯證，由於小青龍湯證不同在於哪裡呢？它外有風寒，而且全方出發點是外感風寒表實證，那是作為主證，所以君葯也是麻桂聯用。麻桂聯合作君葯。苓甘五味姜辛湯證沒有表證，小青龍湯證這類病人，他身體的基礎，就有個寒飲內停的宿病，體質是寒飲體質。一旦感受外寒以後，外寒引動內飲，外寒內飲之間的關係，外寒可以引動內飲，內飲可以招致外寒。一般天氣變化了，如果有內飲的人比別的人容易感冒。內飲招致外寒。同樣是感冒病人，有內飲的人癥狀發生劇烈。表裡同病，外寒可以引動內飲，所以小青龍湯證的特點，是在苓甘五味姜辛湯證的基礎上，感受了外感風寒的表實證。兩個方從證候方面的一種關係。所以有些人講苓甘五味姜辛湯是用於小青龍湯證表證控制以後的一種穩定期。現在像慢性支氣管炎這些，沒有感冒。咳嗽可以平穩，平時可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不會作喘，他感冒以後咳喘並作，痰量有多了，胸悶脹滿，癥狀劇烈，那內外相引，它可以變動不居，所以苓甘五味姜辛湯證的主治證候、病機、臨床表現，要和小青龍湯證的寒飲內停，連繫起來學習，分析。苓甘五味姜辛湯證的主治是寒飲內停，引氣的咳嗽。這裡我們要強調，寒飲可以引氣咳嗽。咳嗽可以引起氣喘。所以苓甘五味姜辛湯證強調的是咳嗽。前面跟寒飲有關的，你比如蘇子降氣湯，也有咳嗽痰多清稀，胸膈滿悶，但是蘇子降氣湯表現出來的呢，它咳喘，咳喘同時。平時還有呼多吸少，它有腎虧，所以它要用肉桂來溫腎納氣，而苓甘五味姜辛湯證以咳嗽為主。而所涉及的虛損的臟腑是脾，以脾為主，脾陽不足。一般來說，單用這個方，它沒有涉及到腎，是脾陽不足。脾陽不足，寒從中生，造成中焦虛寒，寒性收引凝滯，不能溫化，他才濕聚成痰成飲，這樣形成的。所以我們在治療方面，要採取溫化為主的方法。功用溫肺化痰。應該說這個方反映了治療寒痰一種配伍的基本結構，基本技巧。因為仲景方來說，《傷寒論》《金匱要略》，張仲景創製了大量的基礎方。反映了很多基礎病機，體現了基本治法。而且有大量被後世很推崇的基本配伍結構。比如這個方溫肺化飲，他考慮的這個寒飲內停用乾薑，歸脾胃經，乾薑可以溫化寒痰，善長溫化寒飲。既能溫脾，又能溫肺，作為君葯。方解君乾薑溫化寒飲，溫脾溫肺臣細辛下可以氣化腎氣，上可以宣肺氣，散水氣茯苓健脾滲濕佐五味子收斂肺氣使甘草補中，和乾薑相配，《金匱要略》的甘草乾薑湯，溫補結合調和藥性細辛下可以氣化腎氣，上可以宣發肺氣，散水氣，它的溫散有助於增強幹姜溫化寒飲散水這個辛散作用。茯苓健脾滲濕的，脾為生痰之源，所以在乾薑溫化基礎上，有茯苓健脾，體現了一個治本。脾為生痰之源，用茯苓來治本。五味子收斂肺氣，考慮到方里乾薑、細辛，都偏於溫散，肺氣正常的宣降適度，正常生理狀況下，肺臟的氣機運動形勢，肺氣宣要宣而有度，降要降而有制。宣不是無限制向外宣發發散，宣而有度，降而有制。所以在乾薑、細辛的宣發基礎上，五味子適當收斂肺氣，避免乾薑、細辛這類，心散藥物散失太過，耗傷肺氣。再加上這類病人是慢性病，寒飲內停不是一兩天形成的。往往病程較久，長久咳嗽，肺氣也能耗傷。所以有一點五味子收斂，對於治肺來說，我們現在討論到苓甘五味姜辛湯，前面討論到小青龍湯，我們也討論過像麻黃湯，桂枝湯這些。你看，仲景小青龍湯發散的時候，麻黃、桂枝聯用，它還是要用芍藥，要考慮發散不能太過。非常的照顧到肺臟的生理功能。肺臟生理功能靠宣降，宣降的宣發就相當於氣球，正常的吹得可以很大，縮得可以很小，這兩個是相互制約的，不能無限制的光是發散。我們學習中醫臟像學說的時候，非常容易就是說，肺之宣發，肅降，把兩者孤立起來。兩者宣降相因，宣降相制。相互影響了，這方面考慮得少。像這類方的用藥里，就體會了這個方面。體會了宣肺同時要斂肺，所以五味子在這裡，配伍上有它特殊的意義。甘草作使葯，是考慮到虛寒證候內生之寒，脾陽不足，中焦虛寒，內生之寒在治療的時候用溫化的。溫必兼補，用乾薑和甘草相配，就是張仲景《金匱要略》的甘草乾薑湯。這兩個相配，體現了溫補結合。甘草在這有補中的作用。補脾胃之氣，和乾薑相配，溫補結合。這是一個作用。甘草還能調和藥性，調和緩和藥性，使全方緩慢持久發揮作用。這是苓甘五味姜辛湯的配伍意義，也就是方解。這裡面反映了很多配伍的基本結構。比如乾薑、茯苓相配，有助於溫化，後世也常用這種結構；乾薑甘草相配，本身在張仲景的甘草乾薑湯，就是治療脾肺虛寒。脾肺陽氣不足的一個小的基礎方。反映出這種配伍結構，反映出溫補結合；細辛五味子相配，一散一歛，這也不但張仲景用這種結構，在後世醫家的方里，這種配伍方法運用也很多。這都是從中要體會的一些基本配伍技巧。配伍特點溫散並行，開合相濟，肺脾同治，標本兼顧。溫化和散水飲這個是結合的。開合相濟就是說你既散又歛。散符合臟腑宣發的特點，歛使得宣而有度，不致於發散太過。肺脾同治，標本兼顧，是指的這個方既針對了中焦虛寒，脾為生痰之源，又針對了咳嗽痰多清稀的這種脾胃同治。標本兼顧，既有溫補的力量，又有化痰作用，所以這是種雙向調節。苓甘五味姜辛湯和小青龍湯之比較苓甘五味姜辛湯小青龍湯寒飲犯肺，咳嗽痰多，清稀色白治療寒飲內停，外有風寒表實證，它擅於祛除寒飲臨床表現以咳嗽為主外邪引動內飲，水飲的泛濫，飲動不居的可能性大得多不但作咳可以作喘適用證候表證解除了，回過來平時治療當中，在咳喘發作，或發作期控制了以後的穩定期結合健脾益氣的方一般用來解表化飲，控制咳喘對於這一寒飲咳喘，平時調理分常重要，不等於說是咳喘發作，你控制不咳喘了，你治療停止了，實際上更重要在穩定期。穩定期側重治本。像苓甘五味姜辛湯，可以和四君子湯類，根據病人的體質的特點。四君子湯之類或者五味異功散,或香砂六君子湯，甚至於參苓白朮散，這些結合起來。作為這種寒飲咳喘在穩定期，平時治療的一種方法。臨床運用辨證要點咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脈象弦滑。使用基本根據，它以咳嗽為主，痰多清稀色白。舌苔白滑，脈象弦滑。弦滑是反映寒飲的量大。辨證要點一般是由主證加上佐證構成。隨證加減· 痰多欲嘔，加半夏；咳嗽痰多清稀，胸膈滿悶，同時引起胃氣上逆，可以加半夏。想嘔吐，這在臨床上很多，為什麼呢？因為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺中痰多，肺胃氣機是同向的。氣機都是以和降下行為順，相互影響。手太陰肺經是出於肺，循環胃口下絡大腸，直接通於胃，所以肺氣上膩往往引動胃氣上逆。臨床上很多。大家日常生活當中，也有這樣一個經驗，比如說老年性慢性支氣管炎患者，冬天發作咳喘的時候，肺氣上逆，但咳喘到最後，總是以乾嘔幾聲而告終，肺氣上逆往往引氣胃氣上逆，這是經常有的。反過來呢，胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。你比如嘔吐的患者，嘔吐停止了，氣喘還在進行，還要過一段才平息。說明胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。肺胃都是和降下行為順，逆則俱逆，相互影響。所以如果說痰多引起嘔吐，噁心嘔吐同時出現，加半夏。· 咳甚喘急，加杏仁、厚朴(原方是治咳嗽為主的)如果咳嗽嚴重引起氣喘，那就要增加降氣的力量。在這方里加杏仁。杏仁可以降肺氣。也可以加蘇子，蘇子降氣更好了。厚朴可以寬胸，因為痰多咳喘厲害，胸膈滿悶就較重了。· 脾虛食少，加人蔘、白朮、陳皮這類病人的基礎是一種脾胃陽虛，陽虛不化，那脾虛之人由於運化乏力，往往可以飲食減少，飲食量少繼而出現一組脾虛的氣虛見證。那就是我們前面四君子湯證的這一類表現。出現這種情況，可以加人蔘、白朮、陳皮。實際上就套了個五味異功散在裡面。這個加味可以靈活了。苓甘五味姜辛湯在臨床是個常用方，又是一個治療寒飲的基礎方。使用注意它是治療寒飲咳嗽的，所以陰虛咳嗽或者肺燥，或引起了肺絡損傷出血這些，這方偏於溫燥，故不能使用。三子養親湯 三類方三子養親湯歷來教材都是把它劃分為二類方。我們現在教材劃為三類方。但是由於它是個常用方，常用的小的一個基礎方。經過加減化裁用起來可以很靈活，效果不錯，也很有名。我們做個重點提示。在全書裡面只選少部分，大綱上要求作為重點提示。三子養親湯顧名思義用三個子，蘇子、萊菔子、白芥子三個子。主治老人中虛，食少痰多，咳喘。老人中虛，中虛指的脾胃虛，咳喘，食少痰多，所以三個葯，臨床三個症。三個葯，三個症。多數用於老年人。所以三子養親。從病機來講，它是一種痰多，這個痰是寒痰。寒痰阻滯氣機，導致肺氣上逆咳喘，所以咳喘，痰多。痰多的原因是脾虛造成。脾虛運化乏力，運化乏力，當然運化水谷也就沒有力量。一是飲食同時可以減少。那大家一看就說，這個方消食的、降氣的、化痰的，看來都有了。那你說脾虛怎麼沒有補脾的葯？這個方的主治證候世用於老人中虛咳喘，食少痰多，這是治標的。咳喘發作的時候使用。所以本著急則治標的思想，設立的這張小方子。所以它不是一種治本的。它根本的，脾的運化障礙以後，飲食減少，同時水反為濕，谷反為滯產生這個寒痰，痰阻氣機造成咳喘，所以這個方三個葯，分別的降氣、化痰、消食，方解蘇子降氣平喘，也能溫化寒痰萊菔子消導，消食白芥子性溫，化痰(溫化寒痰力量較強)所以對於這種咳喘，痰多，飲食難消，非常適合的三個葯。臨床運用用於及病發作期，也就是說它是急則治標的方。一旦咳喘痰多，飲食難消有所控制，回過來就要標本兼顧。特別是益氣健脾藥用那些葯。所以我們重點提示一下三子養親湯的臨床運用情況。因為三子養親湯三味葯，畢竟是以消為主，沒有多少補的力量。而這個證候，是以脾虛不運為基礎的。所以它是在咳喘痰多，飲食難消，以治標為主。作為一組主要矛盾。就是臨時使用，等到癥狀緩解，回過頭來標本兼顧。那就要治本為主。這是三子養親湯。可能有的同學要問，三子養親湯它降氣、平喘；用蘇子降氣、平喘力量很好，治喘咳，為什麼不放在理氣劑呢？理氣劑裡面的降氣，過去學生常問到這個分類上，由於三子養親湯的一個主治，它的咳喘主要是痰多造成，而這三味葯雖然治療有側重，實際上三味葯都有化痰作用，蘇子也能化痰，白芥子我們剛才講了，化痰力量是比較強的。萊菔子消食，也有化痰作用，所以把這個方放在祛痰劑。祛痰力量較強。但也有些學員，因為方劑學到最後了，前面學了很多方，那就說你這個方里萊菔子消食，老人中虛，飲食減少，飲食不消，這方有消食作用。為什麼不放在消導劑？後面一節消導，消食導滯，那當然消食導滯這一點，在三子養親湯里比起化痰來說，還是次要的。儘管消食是很重要的，飲食不消的話，飲食不能正常的變成水谷津液，水谷轉化為人體有用的精微。反而水反為濕，谷反為滯，反而成為痰濕，成為病理產物。所以消食消導是很重要，要用萊菔子。但是全方整個來說，是消除寒痰，消除這個病理產物為主。這是我們討論到苓甘五味姜辛湯，後面重點提示了三子養親湯。第五節 化痰熄風適用病證內風挾痰證。用藥組方平肝熄風葯為主，輔以化痰葯，健脾祛濕葯。因為這是個內風，《內經》上講，「諸風掉眩，皆屬於肝」。風氣通於肝，所以把內風都歸到肝風的範圍。所以這個化痰熄風的內風，用藥平肝熄風葯為主，再和化痰葯結合，由於痰的形成，因為這個風是挾痰，痰的形成跟脾失健運有關，所以要健脾祛濕，杜絕生痰之源。這是它的一個用藥的基本結構。我們教材選了半夏白朮天麻湯。後面定癇湯。根據教學大綱安排，半夏白朮天麻湯是我們要講的正方，定癇湯是三類方，作為自學內容。半夏白朮天麻湯是一類方，重點方。
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