中醫藥治療糖尿病腎病新進展

07-20

中醫藥治療糖尿病腎病新進展

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的三大微血管併發症之一，其己成為終末期腎功能損害(EsRD)最主要的原因之一，DN的高發病率、高死亡率給世界帶來一系列的嚴重挑戰，因此，積極尋找有效的方法防治DN刻不容緩。中醫藥防治DN淵源流長，積累了豐富的經驗，尤其是近年來中醫藥防治DN取得一定的成績，現從病因病機、分型分期辨證、實驗研究、藥物治療等方面予以綜述。

病因病機

祖國醫學中並無「糖尿病腎病」之病名，其屬中醫「消渴」之範疇。歷代醫者對其病因病機從不同角度多有闡述，《素問?奇病論》云：「此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。」《聖濟總錄》曰：「消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰疲，氣化失常，開闔不利，水流聚於體內而出現水腫」。周仲瑛等…認為由於稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度等原因均可導致消渴，其病變之臟腑主要在於肺、脾、腎，其病機主要在於陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果，以清熱潤燥、養陰生津為治療大法。郭衛紅認為DN以腎虛為本，瘀血為標，最終導致濁毒內阻，以活血化瘀祛濁為治療大法。范軍認為DN發病機制多為腎陰不足.遷延日久，耗傷陽氣，導致陰陽俱虛，氣虛無力，血液運行受阻而成積瘀，氣化不利，開合失司，水液輸布異常而成濕濁，因此虛、瘀、濕為DN的病理基礎，治療應以補氣為本，佐以健脾利濕，活血化瘀貫穿始終。謝華認為消渴日久耗氣傷津，氣虛則固攝無權，氣不行血，血行緩慢日久則瘀，消渴日久，脾虛及。腎而成脾腎兩虛之症，治療以健脾補腎，益氣活血為大法。金政男認為「久病人絡」，腎乃絡脈聚集之所，消渴病久治不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結，阻於絡脈，就會形成微型症瘕。安品鳳認為DN以氣陰兩虛為本，瘀血水飲內停為標，治療當以補益脾腎，益氣養陰，化瘀利水為主。馬衛國」。認為在DN的基本病機中，瘀血阻絡是本病的一大特點，氣虛運血無力，陰虛血行澀滯以及久病人絡等均可形成血瘀，瘀血阻滯貫穿本病的始終。

分期分型辨證

呂仁和將病情分3期進行辯證施治；虛損期疏肝清熱活血通絡；虛勞期通經活絡，行氣活血保護損傷臟器；虛衰期提高生存質量，延長生命。陳以平辨證分型將DN分為3型，氣陰兩虛型：常用沙參麥冬湯合六味地黃丸加減以益氣養陰；脾腎虧虛，氣虛血瘀型：以健脾補腎、益氣活血為治則；瘀濁內蘊，水濕泛溢型：以溫腎利水、化瘀泄濁為治療大法，方用金匱腎氣丸加減。熊偉偉等將本病分為6證：脾氣虧虛證，治用益氣健脾之參苓白朮散加減；腎元虧虛證，治用培補腎元之金匱腎氣丸加減；脾腎兩虛，氣血不足證，治用補脾益腎，益氣養血之益氣固本湯加減；腎氣虧虛，濕熱內蘊證，治用補腎清熱利尿之知柏地黃丸加減：瘀血阻滯證，治用活血化瘀之桃紅四物湯加減；本虛外感證，治用益氣固表，利水消腫之玉屏風散加減。亓魯光將DN分為5期辨證治療：肝腎不足，氣陰兩虛期，方選杞菊地黃丸加減；脾腎兩虛、陽氣虧虛期方，選腎氣丸或真武湯加減；濕濁滯留，上逆犯胃期，方選大黃附子湯或溫脾湯加減；腎虛血瘀，脈絡痹阻期，方選參芪地黃湯加減；水氣上逆，凌心射肺期，方選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。高彥彬認為消渴病腎病早期為肝腎氣陰兩虛、腎絡瘀滯；中期為脾腎兩虛、腎絡瘀阻；晚期為氣血陰陽俱虛、腎絡瘀結、濁毒內停，治療上早期以滋補肝腎、益氣養陰、化瘀通絡為法；中期以溫腎健脾、益氣活血為法；晚期以益氣養血、化瘀散結、通腑瀉濁為法。董志剛將其分為3型，肝腎陰虛型，治療擬滋陰潛陽，鎮靜安神，以杞菊地黃丸加減；脾腎陽虛型，治療以溫腎健脾，利水消腫，佐以和胃降逆，以實脾飲加減；氣陰兩虛型，治療健脾益腎，益氣養陰，以參芪地黃湯加減。婁錫恩將DN分3型：氣陰兩虛，瘀毒阻滯型，治法益氣養陰，解毒活血；陽虛水停，瘀血內阻型，法宗補腎溫陽，化瘀利水；陰陽兩虛，瘀水互結型，治則調補陰陽，解毒活血。任琢珊將DN分為3型：腎陰陽兩虛型，補腎以利水，溫腎以治其本，臨床常選用濟生腎氣丸加減；脈絡瘀阻型，法宗活血化瘀化瘀疏通腎絡，藥用當歸、紅花、丹參、赤芍、牛膝、益母草、水蛭等；濕濁停滯型，泄濁和胃，臨床常用大黃通腑泄濁，土茯苓、虎杖、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、佩蘭等祛濕泄濁。趙進喜將DN先分期再辨證分型，首先分為早期和中晚期，早期(腎功能正常期；中醫：腎消病)分本虛證和標實證，本虛證再分為：陰虛型(治擬滋腎固腎、益氣培元)、陽虛型(治擬溫陽益氣、固腎培元)和陰陽俱虛型(治擬滋陰助陽、固腎培元)，標實證分為：血瘀證(治擬活血化瘀)、氣滯證(治擬理氣開郁)、痰濕證(治擬化痰除濕)和熱結證(治擬清泄結熱)，中晚期同樣分本虛證和標實證，本虛證同早期3型，但增加了血虛和濁毒內停，胃氣失和諸症，標實證分為濕濁內留證(治擬化濕泄濁)、肝風內動證(治擬解痙熄風)、濁毒動血證(治擬涼血寧血)和濁毒傷神證(治擬化濁醒神)。

實驗研究

近年來眾多醫務工作者亦加重對中醫藥防治DN的動物實驗研究。胡波等人發現丹參能顯著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和腎組織中的水通道蛋白-2蛋白表達和基因表達，全面調理DN狀態時的血液流變學情況，延緩腎小球硬化的發生，從而對DN起保護作用。劉曉亭等人發現電針療法能有效改善DN大鼠的脂肪代謝紊亂和腎功能異常，並在一定程度上減輕DN大鼠的腎臟病理損害。郭登洲等人發現活血化瘀消通絡中藥能減輕DN模型大鼠腎小球毛細血管基底膜增厚、腎小球系膜細胞增生、系膜基質增多、系膜區增寬等現象，並降低大鼠腎組織中AngⅡ的含量和ACE活性，顯著增高腎組織中ACE2蛋白及基因的表達。陳雲。加』等人通過實驗發現降糖三黃片可抑制D.大鼠腎組織中PKC活性，下調TGF-B1水平，使細胞外基質合成減少，起到保護腎組織、推遲腎纖維化的作用。金智生等人通過實驗觀察到金匱腎氣丸可以降低DN大鼠FBG、UAER、ET，升高IGF-1，從而起到防治DN的作用。金小北研究表明中藥糖末寧合劑有降低DN大鼠的血脂TG，Tc，LDL-C的作用。王和強等人觀察中藥糖通飲、穴位埋線能使DN大鼠VEGF、FBG、尿Alb／Cr、Scr、腎重、腎重指數顯著下降，Ccr、FINS顯著升高，從而達到保護腎臟病變之作用。宋純東等人探討以益氣養陰活血法組方的「益腎活血方」能影響DN大鼠腎組織中TGF-p，的表達，降低實驗大鼠24h尿蛋白、Scr、BUN、升高ALB，減少腎小球直徑及腎重，減輕腎臟病理損害。郭景珍等人證實中藥復方糖腎方降低DN模型大鼠尿蛋白／肌酐，減少血清膽固醇和甘油三酯水平，上調TPA含量，下調PAI及FDP水平，減輕模型大鼠。腎小球和腎小管間質損害。胡波等人發現丹參能顯著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和腎組織中的水通道蛋白-2蛋白表達與基因表達，全面調理DN狀態時的血液流變學情況，延緩腎小球硬化的發生，從而對DN起保護作用。杜華晟研究證實用甘草提取液可有效降低血糖、提高機體抗氧化能力、降低腎臟AR活性以抑制PP激活改善糖尿病大鼠的腎臟損害，減少尿蛋白，延緩腎功能損害的進展。

藥物治療

眾多研究表明，無論是復方中藥，還是單味中藥，或是中藥提取物，對DN均有較好的療效。張蘭等人通過251篇中醫藥治療的文獻報道中，共用中藥149味，使用頻次前10位的藥物分別為黃芪、丹參、山藥、生地、山茱萸、川芎、茯苓、大黃、當歸、益母草。歐春蓮通過臨床觀察發現中藥復方腎瘀通腑湯可以降低DN患者UAER、Scr、BUN、UA，延緩病程進展。宋春暉等人研究表明降糖益腎活血方能降低腎小球PKC活性，下調腎組織TGF-B1蛋白的過度表達。廖欣等人研究表明，六味地黃加味方具有降低蛋白尿、減少尿蛋白排泄、改善臨床癥狀、減輕腎損害的作用，其作用機制可能與其能改善高凝狀態、降低血液黏稠度、減少自由基對腎臟結構損傷、改善腎小球基底膜的濾過性能有關。肖海靜充分表明中藥健脾補腎活血方通過健脾補腎、活血化痰法能夠有效降低血糖、血脂，臨床療效顯著，無毒副作用。李佑生等人研究表明黃萸方可降低血糖、減少尿微量白蛋白，同時可改善足細胞的損傷。鄭曉鵬發現雷公藤多苷對DN患者的腎小球具有保護作用，可減輕局部的炎症反應，降低蛋白尿，保護。腎功能。宋純東等人研究表明雷公藤多苷可以通過影響TGF-p。在糖尿病腎組織內的表達，抑制TGF-B1從而實現保護腎臟細胞、減輕腎小球微血管病變。近年來文獻顯示各種注射液注射液降低血肌酐、尿素氮及尿白蛋白，可抗凝、抗血小板聚集，糾正內皮細胞功能紊亂，血管痙攣，維護血管正常功能，改善血液流變學各指標，改善腎微循環，並可不同程度的抗脂質過氧化，減輕溶酶體損傷，穩定溶酶體膜，減輕腎臟病理改變，促進腎組織修復。毛春譜等人發現銀杏葉提取物可以降低DN患者TG、TC，顯著抑制炎症反應，降低IL-6、TNF-ct水平，減少糖尿病。腎病患者UAER，改善腎功能。許慶修等人研究發現七箭方提取物可以降低DN大鼠腎臟組織中的Ⅳ型膠原、TIMP-2的表達，升高MMP-2的表達，以達到防治DN之目的。

討論

目前DN因高發病率、高致殘率已成為醫學界研究的熱點和難點，中醫藥治療DN辨證施治，具有加減靈活，副作用小，安全性高等特點，取得一定的成績，顯示出較好的療效，同時中醫藥多靶點的治療機制並已顯示出獨特優勢，但是，由於各醫者見仁見智，診斷標準、辨證分期分型及療效評定標準不統一，影響了本學科的的交流與合作，並且對單復方的作用機制闡述不夠，從而制約了中醫藥治療DN臨床研究水平和療效的進一步提高，因此，目前及下一階段應迫切建立分期、分型及診斷的統一標準，量化療效評定的指標，提高科研臨床的科學性和可比性，讓中醫藥更好的服務千廣大患者。