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黃教授教你認識經方

經方是以張仲景《傷寒論》、《金匱要略》方為代表的漢唐以前的經典配方,其結構嚴謹,主治明確,療效可靠,久經實踐檢驗,是中醫學的重要組成部分。本文探討了經方與時方的區別,分析了現在經方不流行的原因,並指出學習經方要善於抓藥證、配伍以及劑量三大關鍵。還就目前在經方學習與應用方面存在的一些認識提出了看法。

中醫的流派,從處方用藥的風格來分,歷來有兩大派,一是經方派,一是時方派。所謂經方就是古方,主要指漢唐以前的劑,以張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》方為代表。所謂方,是指宋元以後的方劑,也指近代醫生師承授受的常規方、流行方、通套方。經方與時方的區別在哪裡?第一,方劑形成上的

遠近之別。在方劑的來源上,經方多從單味葯發展而來,由藥物發展為方劑,經過千錘百鍊,包含了古人的實踐經驗,形成的過程相當緩慢,決非出自一時一人之手,可以說凝聚著無數智者的心血。比如桂枝湯,究竟是誰發明的,已經無法考證。仲景方,並不是指仲景個人的經驗方,而是他收集整理的古代經驗方;時方雖也或多或少地有經方的痕迹,但更多的是宋元以來的某位醫家,根據當時的醫學理論或哲學思想,再結合地區

的用藥習慣和醫生的用藥經驗創製而來的,所以,形成的過程較短,尚有待實踐的檢驗。第二,藥物組成上的多寡之別。經方的味數甚少,以《傷寒論》、《金匱要略》方而言,1味葯的15方,2味葯的40方,3味葯的45方,4味葯的30方,5味葯的28方,合起來有近160方,而兩書去除重複,共有方281首,可見1~5味葯的小方已經佔總數的半數以上;時方也有小方,但大多數是大方,目前中醫處方動輒12味以上,可見這種特點。第三,在藥物選擇上的峻緩之別。經方多用藥性較猛、帶有偏性的藥物,所謂/葯不瞑眩,厥疾弗瘳0,輕如麻黃桂枝,重如大黃附子,毒如烏頭巴豆,劇如芫花大戟;而時方不然,多用補藥和食物,如熟地、人蔘、石斛,如菊花、梅花、厚朴花、代代花,如絲瓜絡、荷葉梗、扁豆、黃豆,以及牛肉、鹿筋、羊腎、豬肚,皆入葯。第四,在適應證上的隱顯之別。經方的主治比較明確、具體,每味葯均有其主治;時方所主治的是「陰虛」、「陽虛」、「水虧」、「火旺」、「上實下虛」、「一切風」、「五勞七傷」等病機概念,它的適應範圍相當廣泛。如九味羌活湯,張元素說,「此方冬可以治寒,夏可以治熱,春可以治溫,秋可以治濕,是諸路之應兵也。」第五,在方劑結構上的鬆緊之別。經方相當嚴謹,動一葯即換一名,主治與功效也發生變化;而時方則比較鬆散,加減繁多,許多時方僅是羅列了一些治療這類疾病的基本藥物,如九味羌活湯條下規定,「視其經絡前後左右之不同,從其多少大小輕重之不一,增損用之」。第六,在研究方法上的證機之別。經方可以通過以方測證、以葯測證的辦法研究經方的主治,而且,其療效經得起重複;時方的研究,必須研究機,然後才能識其大意。所謂方義,研究到最後往往千篇一律,雲里霧裡。總之,經方結構嚴謹,療效可靠,主治明確,久經實踐檢驗,可稱得上是千古良方。

經方不流行的原因

現代經方不很流行,用經方的醫生不很多,其原因何在?大致有3種可能:

一曰不敢用。經方是雙刃劍,對治病有效,誤用非但無效,還能傷人。與其擔風險,不如不用。

二曰不想用。經方味少葯賤,不僅回扣少,往往病人以賤而輕視,不如開大方,既取悅於病家,又增加經濟效益,何樂不為?

三曰不會用。用經方須熟悉葯證方證,最好應有專門傳授,並加上細心體會,其經驗性及實踐性極強,若僅懂一些所謂功效方義,往往貌合神離,難以有確切療效。

筆者以為,第一、二種人不是很多,更多的是第三種人。讓大家了解經方,運用經方,是振興中醫的當務之急。

抓主症

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葯證,是中醫用藥的指征和證據。如用麻黃的指征和證據,為麻黃證;用桂枝的指征和證據,為桂枝證。用柴胡的指征和證據,為柴胡證。這是古已有之的命名方法,《傷寒論》中就有「桂枝證」、「柴胡證」的提法。「一個蘿蔔一個坑」,一味中藥一味證,嚴格地講,都有其特異性的指征和證據,而不是像有些人理解的那樣,用補氣葯,人蔘、黃芪一把抓;用活血葯,當歸、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。葯證是必效證。即按照葯證用藥,必定有效,是指服藥後必定能解除因疾病導致的痛苦。這種痛苦,可能是肉體的痛苦,也可能是心靈上的痛苦。換句話說,有效,是給人以舒服的主觀感受,是患者生存質量的改善與提高。這是中醫追求的有效的最高境界。如黃連、山梔除煩,甘草、桂枝定悸,並不局限在客觀指標的變化上。因為,葯證是以「病的人」為前提和背景的。葯證是哪裡來的?葯證的認定不是來自理論的推測,也不是來自動物實驗的數據,而是中國人幾千年與疾病作鬥爭的經驗結晶,是經中國人用自己的身體親自嘗試得出的結論。巴豆「毒」的代價是什麼?小青龍湯究竟治癒了多少咳喘?小建中湯又治癒了多少中虛腹痛?答案是不言自明的。

葯證是應用天然藥物的指征和證據。天然藥物成分極其複雜,下咽後究竟起到何種效應?要真正解明其中奧秘,相當困難。所以,使用這些已經流傳了幾千年的老葯,也必須尊重前人在長期實踐中形成的行之有效的經驗和久經實踐證明的事實。如果使用新的製劑,那這些葯證的可靠性就大打折扣了。也就是說,用飲片湯劑,必須弄清葯證。

葯證是來源於實踐的經驗總結,每個具體的葯證所涵蓋的面是不一致的,有的葯證是單個癥狀,有的葯證則是綜合征,有的就是某種疾病,有的則是一種體質或體質狀態。換句話說,中醫治病,並不是單純的辨寒熱虛實陰陽表裡,辨氣虛血虛,辨脾虛腎虛。舉例來說,桃花湯(赤石脂、乾薑、粳米)治虛寒滑脫血痢,就是取赤石脂的吸附和對腸膜的局部保護作用(赤石脂含有硅酸鋁及鐵、錳、鈣的氟化物),是對證療法;竹葉石膏湯用人蔘、麥冬、甘草以養陰,更有粳米以支持營養,主治傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐,是支持療法;黃連治痢,白頭翁治阿米巴痢,屬對抗療法;小建中湯用飴糖,大半夏湯用白蜜,又屬食物療法;甘草瀉心湯就是治療白塞氏病的專方,桂苓五味甘草湯就是治療肺氣腫的專方,半夏瀉心湯是治療熱痞(多見於淺表性胃炎伴幽門螺旋菌感染者)的專方,甘草就是治療心律失常的專葯,屬專治療法;桂枝湯只要脈弱自汗就能用,四逆散只要胸脅苦滿、四肢冷、腹中痛者就能用,使用面非常廣,屬通治療法。還有體質療法,更是有獨到之處。如黃芪就是一種體質性用藥,柴胡也是體質性葯。經方的思路樸實無華,也是符合臨床實際的。所以,回到葯證這個層面,我們會發現中醫的世界原來很精彩。

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抓配伍

配伍是經方中最富有魅力的部位。古人用藥,本是單味,後來逐步發展了,知道復方可以提高療效,可以減輕副反應,可以矯味,於是有那麼多的處方發明。1+1=?高明的中醫能得出1加1大於2,

甚至大於3的結果。這些配伍的結構,是學習經方的關鍵。比如小青龍湯,關鍵是細辛、乾薑、五味子;小柴胡湯,關鍵是柴胡、甘草。從張仲景原文的加減法就可以看出這個結構。麻黃要配伍甘草,石膏要配伍甘草,這個通過經方配伍統計可以看出。附子、乾薑、甘草治虛寒證,如此配伍,增效而解附子之毒。人蔘、半夏、乾薑、甘草、大棗可以矯味,可以增食慾,可以護胃氣,來源於半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、旋復代赭湯、厚朴生薑半夏甘草人蔘湯等。同是治悸,桂枝、甘草治動悸,枝、甘草、茯苓治眩悸,桂枝、甘草、龍骨、牡蠣治臍下悸、胸中悸、失精的驚悸,桂枝、甘草、人蔘、麥冬、阿膠治虛悸,半夏、茯苓、生薑治眩嘔而悸,黃連、黃芩治煩熱而悸;枳實、芍藥治氣滯腹痛便秘;大黃、桃仁、桂枝治瘀血少腹痛。《傷寒論》、《金匱要略》中的那些小方,是經方的精華,應當多研究。如四逆湯、桂枝湯、承氣湯、芍藥甘草湯、四逆散、枳實芍藥散等,均是千錘百鍊的經典配伍。後世許多方劑無不在此基礎上衍化而來,是我們開發新葯、創製新方的最佳素材。

前人說,中醫有兩種病,一是有方無葯,即知道用成方而不知變化,是謂有方無葯;一是有葯無方,即缺乏配伍的規則,組合零亂,疊床架屋,當然效果不好。這種問題的產生,第一是基礎不紮實,所謂「不念思求經旨,以演其所知」,沒有學好經方,葯證不明,配伍無法,臨床所據不是道聽途說,就是主觀想像,改傳統的」隨證治之「為「隨意治之」。第二是臨床思維僵化,所謂「各承家技,始終順舊」。如處方的用藥大概均是14味,每病如此,每人如此,每日必如此。而不知醫學是科學,不是藝術,不可憑個人喜惡行事。就經典湯方而論,有少至一味者,如甘草湯,多至12味者,如溫經湯,變化很大,完全依據病情需要而配伍。所以學習經典配伍,可以使處方精練,組方嚴謹,猶如作古文,加一字嫌多,減一字嫌少,處方到如此境界,也可算好方了。

抓藥量：

量效關係,是研究經方的又一關鍵。仲景用藥,極為重視用量。麻黃附子細辛湯用於溫經散寒,附子用1枚,大黃附子湯治脅下偏痛,附子則用3枚,附子量越大止痛效果越明顯。再如半夏,大劑量(2升)治嘔吐不止,方如大半夏湯;而小劑量(半升),僅治噁心嘔吐或喜吐、咳喘、胸滿、噫氣、心悸和聲啞,方如旋復代赭湯、小陷胸湯、竹葉石膏湯、半夏瀉心湯等。黃連大量除煩,方如黃連阿膠湯,量至4兩,而小量除痞,量僅1兩。大黃大量(4~6兩),治腹痛便秘、其人如狂,配實、厚朴、芒硝、甘遂,方如大承氣湯;小量(1~2兩),治熱、黃、心下痞、吐血衄血,配黃連、黃芩、山梔、黃柏,方如瀉湯、茵陳蒿湯;中量(3~4兩),治少腹急結、經水不利,配桃仁、丹皮、水蛭、地鱉蟲,方如桃核承氣湯、抵當湯。再如厚朴,大量(8兩)治腹脹滿,方如厚朴半夏生薑甘草人蔘湯、厚朴三物

湯;小量(2~4兩),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚朴湯、半夏厚朴湯。白芍大量(6兩)治攣急,方如芍藥甘草湯,小量(3兩)和營衛,方如桂枝湯。柴胡大量(半斤)治寒熱往來,小量(2兩)治胸脅苦滿。經方的絕對劑量目前說法不一,教材通行折算為1兩=3g,而柯雪帆認為1兩=1516g,日本藥局方則以1兩=2g算。筆者比較注重相對劑量,即方劑中各味藥物用量的比例。藥物的絕對量總結了仲景的用藥經驗,反映出漢代以前用藥的趨勢,而藥物的相對劑量則體現出組方的法度和配伍規律。方劑功效的大小,無疑受到藥物絕對量的影響,但方劑整體功效的發揮,必然受到藥物間劑量比例的影響。例如,桂枝湯中桂枝芍藥之比為1：1,為調和營衛劑,而桂枝芍藥的比例調整為1：2,則變為緩急止痛的桂枝加芍藥了。麻黃湯、葛根湯中麻桂比例為3：2,發汗作用並不強,僅治身痛、無汗而喘等,而麻黃桂枝比例為3：1的大青龍湯,則具有強烈的發汗作用,仲景不僅說明」若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉「而且在方下又強調」一服汗,停後服。若復服,汗多亡陽「。可見劑量的變化,對方劑的功效發生了相當大的影響。使用經方,必須重視劑量。量該重則重,該輕則輕,本不以個人用藥習慣而定。如果均是10g,則有違經方規則了。至於影響藥量的因素,則除了疾病以外,還有體質、配伍、藥物質量、炮製、煎服法等因素,臨床變化因素極多,尚難以說明,各家自有經驗。

【編輯：武婧。文章內容來源中國知網管雋《經方的魅力與學習方法》，天醫堂校編髮表。】

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