轉氨酶升高時能否應用他汀？

對於轉氨酶輕中度異常的患者，臨床醫生往往拒絕為其應用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對於肝功能異常的患者，應鑒別其具體病因。若是由活動性肝炎等嚴重肝病所致的轉氨酶升高，不應啟動他汀治療。但在臨床上，引起轉氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內脂肪過度沉積），此類患者應用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。

GREACE研究共入選1600例低密度脂蛋白膽固醇>2.6 mmol/L的冠心病患者，其中437例患者在基線時存在輕中度肝功能異常（主要由非酒精性脂肪肝所致，谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶或γ谷氨醯轉移酶升高幅度<3倍正常上限）。結果表明，接受他汀治療者肝功能檢測指標在研究結束時獲得明顯改善，而未服用他汀者肝酶水平進一步升高。與此同時，肝功能異常且接受他汀治療者不良心血管事件發生率顯著低於肝功能異常但未接受他汀治療者(相對風險降低68%)。此外，與接受他汀治療的肝功能正常者相比，肝功能異常者接受他汀治療後心血管獲益更顯著。不足1%的患者因肝臟相關性不良反應而停用他汀，但兩組退出率無顯著差異。

他汀是動脈粥樣硬化性心血管疾病一、二級預防的基石。大量研究表明，缺血性心血管病患者及高危人群應用他汀治療可顯著減少不良心血管事件，但在臨床實踐中，許多具備他汀治療適應證者卻未得到治療，而肝臟轉氨酶升高是導致醫患雙方拒絕應用他汀的最常見原因。GREACE研究結果對於指導臨床合理應用他汀具有重要價值。根據國內外相關指南，不伴有肝臟損害其他證據的單純性輕中度轉氨酶升高(其中絕大多數屬於非酒精性脂肪肝)並非應用他汀的禁忌證。相反，由於非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應激反應、脂代謝紊亂和脂質過氧化等，應用他汀治療不僅不會加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。GREACE研究再次論證了此類患者應用他汀的療效與安全性。

在臨床上，從安全的角度上來說，不應將轉氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據。對於具備他汀適應證的患者（如血脂異常、心血管病患者或其高危人群），若沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和(或)凝血酶原時間延長等器質性肝損害證據，應積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過程中應加強監測，在服藥4~8周後複查轉氨酶水平，只要後者無進行性升高(≥3倍正常上限)，則應繼續用藥。

郭藝芳，現任河北省人民醫院副院長。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中國高血壓聯盟理事、中華醫學會老年醫學分會委員、中華醫學會心血管病學分會預防學組委員、中國老年醫學會高血壓分會副會長、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員、河北省醫學會心血管病學分會常委等職。
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