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邊緣人格障礙治療過程中需要注意的某些問題及處理原則

07-20

李孟潮 2006-6-13

　　1.共病　　共病對邊緣人格障礙的診斷有陽性預測率。臨床上遇到很多醫生有不同診斷或者在病程期間出現多種診斷的患者應該考慮邊緣人格障礙的可能性。和邊緣人格障礙共病的疾病中，有三個危害最大，重性抑鬱症，攝食障礙，物質依賴。因為這三種疾病都是本身就對生命的威脅性較高的。其中尤其是重性抑鬱症和邊緣人格障礙的共病需要特別注意嚴格防止自殺。出現這兩者共病的時候。建議除心理治療外合併使用SSRI類藥物，三環類藥物對此種情況效果不佳。同時也應該考慮住院治療。　　　　2物質依賴　　合併物質依賴的邊緣人格者往往治療效果不佳，容易出現自殺死亡，而且患者的吸毒往往是一種衝動性的表現，經常同時出現自殺、性亂、攻擊行為或者別人攻擊。　　邊緣人格者很少會主動告訴治療師自己有物質依賴的情況，尤其是在治療早期。而對治療師來說，主動詳細詢問這方面的情況很重要，而且還需要告訴患者物質依賴的危險性。　　如果發現患者有物質依賴的情況，就需要合併物質戒斷的治療。(American Psychiatric Association, 1995)　　很多邊緣人格者之所以使用依賴型物質是為了排遣自己的抑鬱和焦慮情緒，更應該考慮對他們使用SSRI類藥物以及非依賴型的抗焦慮葯如丁螺環酮。對於物質依賴本身，心理治療的效果很有限，故也要考慮戒斷藥物的使用。　　另外，戒毒所的工作人員也要注意到很多吸毒者其實都是PTSD和BPD患者，對他們來說，單一的藥物戒斷效果不好，復吸率很高。需要心理治療手段的介入。　　　　3暴力和反社會行為　　對於中等程度的反社會行為（比如說在壓力情境下偶爾偷竊一些小東西），使用認知療法往往有效。治療中注意比較風險和收益，短期和長期效應，並提供其他的應對壓力的方式。(Stone，1993)　　發現嚴重的反社會行為，需要住院治療。住院治療可以中可採取「治療社區」（therapeutic 　　community）或各種形式的集體治療。如果暴力行為發作頻繁，可以使用心境穩定劑和SSRI類藥物。(Losel, 1998;Dolan 　　etc,1992;Coccaro, Kavoussi, Sheline etc, 1996)　　如果暴力行為嚴重又急切的話，心理治療無效，需要立即住院治療，可考慮採取非自願住院的形式。治療師還需要注意的是，即便患者的暴力傾向不針對治療師本人，是針對其他人，而這種暴力行為又很有可能威脅他人的生命時，也需要打破保密原則，住院治療。　　在治療師開始給邊緣人格障礙者作治療前就應注意，有下述三種情況者往往提示不適合做治療或者治療無效：1）合併反社會人格障礙；2）有嚴重的自戀特質，誇大、操縱、撒謊、缺乏同情心；3）過強的妒忌和復仇心。(Stone,1993)　　　　4慢性自毀行為　　慢性自毀行為包括自殺自傷、危險性行為，暴食和嘔吐，魯莽駕駛，瘋狂購物。自殺自傷行為處於治療目標等級的第一優選權的位置。需要立即心理治療的處理，某些專家建議考慮討論自傷行為的意義。往往需要合併SSRI藥物治療。　　此時治療自然是需要設定限制。但是有可能出現的風險因素是治療師過於熱衷於監控和控制患者，從而丟失了治療目標。　　Waldinger建議治療的限制應該是針對那些對患者、治療師、治療本身有毀壞性的行為。而對治療的持續性有害的行為不一定是需要限制的。（Waldinger,1987）　　治療師幫助患者反思自毀行為的後果，讓自毀行為逐漸變成和自我不一致的行為也是有幫助的。　　　　5童年創傷和PTSD　　識別和詢問患者的創傷史，可以幫助患者和治療師理解創傷對治療關係和患者癥狀的影響。忽略這方面會讓患者無法整合自己的創傷體驗，把治療師體驗為一個施虐者，對治療師缺乏信任，從而影響治療同盟的建立和治療的進展。　　一般認為，對創傷的處理應該在治療稍後的時期，在建立起穩定的治療同盟，癥狀得到一定控制，治療師對患者的病史和心理結構比較了解之後開始。(Linehan, Armstrong,Suarez etc,1991)　　對邊緣人格者創傷的治療工作需要注意避免再次創傷，故治療師需要識別當前和未來的因素，尤其是移情。合併集體治療對其往往有積極作用，可以分散移情並讓患者得到支持。　　某些邊緣者沒有典型的全套PTSD癥狀，但是有類似PTSD的癥狀。這些癥狀的本質也是創傷，故同樣需要針對創傷的心理和藥物治療。　　患者們往往會內疚或譴責自己，治療師需要傾聽理解他們的內疚感，並且在適當的時候進行干預。　　EMDR是針對PTSD的首選療法，從理論上來說，也應該可以處理邊緣人格障礙的創傷，但是目前還沒有這方面的研究證據。　　　　6分離癥狀　　大約有1/3的分離身份障礙者共病邊緣人格障礙。但是邊緣者出現分離癥狀的比例不祥。目前的提議時，如果發現邊緣者共病分離身份障礙，催眠療法是比較好的選擇。同時，在治療師指導下進行的自我催眠訓練也有效果，並可以緩解移情-反移情關係中控制-自我控制的衝突。(Kluft,1992;Spiegel, Maldonado, 1999; Spiegel D,1996)　　　　7心理社會應激　　邊緣人格患者對應激事件的承受能力較低，自尊感往往也較低。要注意提高患者應激應對能力。　　而且需要注意的是患者的自卑有時候會以不切實際的自戀表現出來，故治療師一方面要注意強化患者自信的方面，一方面也要注意不要被這種自戀迷惑，從而鼓勵患者去承受其還無法承受的應激事件。另外，治療師需要尤其注意的是，治療關係的限制和變動對患者來說也可能成為應激源，故需要保證比較穩定的治療關係和適當的限制。　　　　8性別　　性別方面，首先需要注意的是患病率的性別差異。由於將近2/3的邊緣人格患者都是女性，臨床工作者往往容易忽視對男性患者篩查邊緣人格的可能性。而男性的邊緣人格患者往往容易被誤診為反社會人格障礙或自戀人格障礙，雖然這幾種人格障礙的共病很常見。故使用信效度較高的診斷工具如SCID-II等進行全面診斷是有必要的。　　而對女性邊緣者來說，懷孕和生育是需要心理醫生關注的問題。對於已經懷孕和正處於哺乳期的患者來說，要和患者討論使用藥物的潛在危險和利益，以及不使用藥物單一使用心理治療的危險和利益，和患者協商、制定、更改治療計劃。對於尚未懷孕的育齡期婦女，要在服用藥物前就提醒患者和家屬藥物對胎兒和孕婦潛在的危害，並和患者、家屬約定在決定懷孕前需要和醫生協商。　　如果患者決定在懷孕期間繼續使用藥物，醫生需要根據藥物使用手冊對藥物的劑量進行相應的調整。(Altshuler , Cohen, Szuba etc.,1996;Cohen,Heller, Rosenbaum ,1989;Cohen,1998;Omtzigt, Los, Grobbee etc.1992)　　　　9文化和人種差異　　這方面需要注意的是,　　第一，文化因素可能影響到診斷標準。故需要排除文化差異對診斷標準的影響。如在傳統價值觀受到衝擊的發展中國家，大部分人由於喪失了信仰和理想，都會感到空虛和身份認同的紊亂。這種情況不應作為診斷標準。又如青少年亞文化中，鬥毆和衝動可能是常態，故需要和邊緣人格的衝動性作鑒別。　　第二，人種的差異會影響到用藥劑量。對於亞洲人來說，需要使用的藥物劑量不能僅僅按照西方的藥物手冊進行。（Loranger etc.1994; Kissling W (ed),1991; Marcos ,1982; Escobar ,1980）　　第三，文化因素會影響到心理治療的形式和治療關係。筆者認為，對於以家族為核心社會單位的中國文化來說，邊緣人格障礙者的治療形式中應該作為常規合併家庭治療。　　　　10 年齡　　青少年人群的人格尚在發展的過程中，不應該輕易做出邊緣人格障礙的診斷。雖然隨著兩鄰的增加，邊緣人格者的衝動性會降低，社會功能也會日漸穩定，但是老年人中仍然可以發現邊緣人格障礙的患者。對老年人的診斷還需要注意和腦器質性疾病引起的情緒不穩定、衝動作鑒別。目前對這兩個人群的實證研究非常少，大部分臨床診治過程都需要依賴醫生的臨床經驗。　　　　　　致謝：本文主要供邊緣人格障礙研究者和治療者參考使用。主要參照的文獻是美國精神科協會出版的《邊緣人格障礙患者治療實踐指南》手冊（官方網站可免費下載www.psych.orgHTMLPDFBuy），經作者結合其他專業書籍並根據我國精神科實際情況以及本人的一些治療體驗選編而成。在此感謝美國同行的慷慨無私，並對其精進協作精神致敬。本文獻給那些在我寫作碩士學位論文期間給與我大量幫助的同行們。願你們工作愉快，你們治療的邊緣人格障礙的患者能夠早日康復。本文歡迎各位同道指正修改。　　參考文獻

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