論文:胰腺癌治療概況-中大網校臨床醫學論文網

【關鍵詞】 胰腺癌;發病;診斷;治療

　　胰腺癌是癌中之王，資料顯示，胰腺癌的外科手術切除率約為15%[1]，即使是早期根治性手術的療效仍不理想，我國胰腺癌平均生存期僅為17.6個月。究其原因，胰腺周圍圍繞多個臟器，解剖結構複雜;胰腺癌向周圍浸潤生長常侵犯多個臟器和血管，外科根治手術切除範圍廣，手術創傷大，切除率低。

　　1胰腺的解剖及功能

　　胰腺位於胃的後方，腰椎的前方橫向走行，重約100g，長約20cm，屬於腹膜後器官。胰腺呈長條形，從十二指腸側開始分為胰頭部、胰體部及胰尾部三個部分。胰腺是一個包括分泌澱粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶的外分泌腺及分泌胰島素、胰高血糖素等激素的內分泌腺，是由兩種不同細胞組成的重要臟器。胰腺產生的胰液經過胰腺中央的主胰管在十二指腸前方與來自肝臟的膽管匯合，再經由十二指腸乳頭流入十二指腸。一部分人在主胰管與膽管匯合處附近還有一條副胰管。在上述擔負著胰腺不同功能的細胞、腺體及胰管發生的癌症稱為胰腺癌。

　　2胰腺癌的發病因素

　　目前，胰腺癌的發病原因尚不清楚，已發現一些環境因素與胰腺癌的發生有關。其中已定的首要危險因素為吸煙。吸煙者發生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數量增加而增加。其他高危險因素還有糖尿病、膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精製的麵粉食品，胃切除術後20年者，也是發生胰腺癌的危險因素。

　　3胰腺癌的臨床表現

　　胰腺癌的臨床表現取決於癌腫初起的部位，癌腫引起的梗阻情況，胰腺被破壞的程度以及有無轉移癌等。本病最常見的臨床癥狀是腹痛、體重減輕、黃疸，其次為乏力、食欲不振、腰背痛、噁心、嘔吐、腹脹、便秘、腹內腫塊、發熱等。

　　4胰腺癌的診斷

　　(1)胃腸道X線鋇餐檢查胰頭部癌腫可顯示十二指腸框部的擴大;胰腺體或尾部癌時，於胃大彎或十二指腸第3部分或結腸有受外物壓迫的現象。(2)胰腺癌的診斷方法採用逆行胰膽管造影，胰管不規則彎曲變形，局限性、狹窄性或突然中斷。在檢查過程中收集胰液做細胞學檢查可提高診斷率。(3)選擇性腹腔動脈造影主要表現為胰內或胰周動脈、靜脈形態的變化。(4)CT掃描主要表現為局部腫塊，胰腺部分或全部外形輪廓異常擴大，胰腺周圍脂肪層消失。增強掃描早期即出現明顯強化，腫瘤呈現不均勻低密度改變，邊緣不規則。(5)超聲波檢查為非創傷性，且簡便，有價值，這是目前在生活中常見的胰腺癌的診斷方法。彩超能顯示2cm以上的胰腺佔位病變。形態上呈局限性腫大或分葉狀改變。超聲內鏡能清晰顯示病變的部位，大小範圍，周圍淋巴結和血管浸潤情況。(6)腹腔鏡及胰腺活組織或細胞學檢查，可獲胰腺病變的直接證據。

　　5胰腺癌的鑒別診斷

　　5.1胃部疾病胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多與飲食有關，黃疸少見，利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查可將二者進行鑒別。

　　5.2黃疸型肝炎兩者往往容易混淆，但肝炎有接觸史，經動態觀察，黃疸初起時血清轉氨酶增高，黃疸多在2～3周後逐漸消退，血清鹼性磷酸酶較低。

　　5.3膽石症、膽囊炎腹痛呈陣發性絞痛，急性發作時常有發熱和白細胞增高，黃疸多在短期內消退或有波動，無明顯體重減輕。

　　5.4原發性肝癌常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽性，一般可先有肝腫大，黃疸往往在後期出現，腹痛不因體位改變而變化，超聲和放射性核素掃描可發現肝佔位性病變。

　　5.5急慢性胰腺炎急性胰腺炎一般發病較急，血白細胞、血尿澱粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸，與胰腺癌很相似，胰腺深部癌壓迫胰管也可引起胰腺周圍組織的慢性炎症。通過CT觀察胰腺鈣化點有利於診斷慢性胰腺炎。

　　5.6壺腹癌壺腹周圍癌比胰頭癌少見，起病比較突然，可有黃疸、消瘦、皮膚瘙癢、消化道出血等癥狀。而壺腹癌開始一般表現為息肉樣突起，腫瘤質地軟有彈性，以此引起的黃疸常呈波動性;腹痛表現不顯著，常並發膽囊炎，反覆寒戰、發熱較多見。但兩者仍不易鑒別，臨床多結合超聲和CT來協助診斷。

　　胰腺癌的治療主要包括手術、放療、化療及介入治療等，應根據患者的身體狀況、腫瘤部位、侵及範圍、有無黃疸、肝腎及心肺功能，採取綜合治療加個體化處理。

　　6.1手術治療的方式及其適應證

　　6.1.1胰十二指腸切除術腫瘤位於胰頭，無肝門、腹腔動脈干周圍、腸系膜根部及遠處的淋巴結轉移，無肝動脈、腸系膜上動脈或下腔靜脈的侵犯，未侵及或只是局部侵及門靜脈，無臟器的轉移，可以行胰十二指腸切除術。

　　6.1.2保留幽門的胰十二指腸切除術胰頭癌實施保留幽門的胰十二指腸切除術的主要條件是：(1)病變尚未侵犯幽門及十二指腸球部。(2)無幽門淋巴結轉移。此外，惡性程度低的胰頭部腫瘤(囊腺癌、胰島細胞癌、腺泡細胞癌等)也可施行保留幽門的胰十二指腸切除術。

　　6.1.3合併血管切除的胰腺癌手術過去認為門靜脈和腸系膜上靜脈系統受腫瘤侵犯屬於手術切除禁忌證，因此，手術切除率比較低。近20年來，隨著術前、術後處理的加強和手術操作技術的提高，腫瘤侵犯門靜脈系統不再成為手術切除的禁忌證，這種方法明顯地提高了胰腺癌或壺腹周圍癌的手術切除率。

　　6.1.4胰體尾部切除術胰體尾部切除術是治療胰體尾部腫瘤的常用方法，適用於無遠處轉移的胰體尾部癌。

　　6.1.5全胰切除術胰頭癌病人、年齡在65歲以下、手術探查顯示病灶屬於第I或第II期(無淋巴結轉移)，可行全胰切除術。

　　6.2放射治療的方式及適應證

　　6.2.1輔助性放療術後放療：由於胰腺周圍的重要臟器，如胃、十二指腸、小腸、肝、腎和脊髓等使得胰腺癌根治術的徹底性受限，尤其是胰腺後面緊鄰腹膜後結構，能切除範圍受到嚴重限制。術後做輔助性放療的目的是通過中等劑量的照射消滅殘存的亞臨床病灶達到提高局部控制率和生存率的目的。術前放療：近年來，有些作者建議做術前放療。優勢在於：(1)可能降低腫瘤的分級，以便手術;(2)術前放化療可能減少術中及術後腫瘤的擴散;(3)可能提高手術切除的徹底程度，尤其是對胰腺後切緣的安全度;(4)使部分在術前放化療期間出現肝轉移的病人免除剖腹探查術。

　　6.2.2不能手術切除胰腺癌的姑息性放療不能切除的局部晚期胰腺癌病人的治療目的是姑息性的，只要病人一般情況較好，可做姑息性放療緩解癥狀，適當延長病人的生命。

　　6.2.3放化療綜合治療術後輔助性放化療主要適用於術後恢復順利，一般情況較好的病人，對原發灶直徑≥3cm，切緣陰性，淋巴結有轉移的病人有確實的療效，但對切緣陽性的病人療效還有待進一步證實。

　　6.2.4立體定向放射治療近年來，有報道三維適形放療、伽瑪刀治療等立體定向放射治療應用於胰腺癌的治療，取得了明顯的效果[2~4]，特別是中晚期胰腺癌，合併黃疸、腰背部疼痛等一般情況較差的病人，能顯著緩解癥狀，提高腫瘤的局控率，改善病人的生存質量。此外，胰腺癌的預防也非常重要，要保持樂觀的心情和健康的生活習慣，避免高動物蛋白高脂飲食、暴飲暴食及酗酒，盡量避免接觸苯胺等有害化學物質。確診胰腺癌後應從病人的一般狀況、癌症分期等，結合病人及家屬的治療願望，選擇最佳的治療方案。

【參考文獻】 　　1湯釗猷.現代腫瘤學，第2版.上海：上海醫科大學出版社，2000：1132-1141.

　　2Jian GX, Liu HD. Adrances in treatment of pancreatic cancer. J Int Oncal,2007,34(4):286-289.

　　3於會明，劉運芳，於金明.三維適形放療聯合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌的臨床療效.中華放射腫瘤學雜誌，2006,15(1)：55-56.

　　4劉智惠，鍾守斌，王春亮，等.伽瑪刀治療胰腺癌40例近期療效.實用醫藥雜誌，2012，29(4)：339-340.

（責任編輯：shurenadmin）