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脾胃病辨證論治——施奠邦(中國中醫研究院名譽院長、主任醫師)

什麼是脾胃病?從歷代很多醫書中有關「脾胃」病的的一些癥狀描述來看，主要是指飲食減退、脘腹脹滿、胃疼、嘔逆、吞酸、嘈雜以及大便泄瀉或便秘……等症。對脾胃病怎樣辨證論治，我個人認為，應從臟腑、陰陽、寒熱、虛實、氣血五個方面加以分析： 一、辨臟腑 對脾胃病的臟腑辨證。首先根據病人的主要癥狀，辨別其臟腑病位主要在脾，還是在胃，還是脾胃兼病；然後再按脾胃的病機，以五行生剋制化，臟腑相關的理論，來分析脾胃和其他臟腑之間的病機聯繫。所以下面我就從脾和胃、脾胃和肝膽、脾胃和腎、脾胃和心進行探討。 (一)脾和胃 脾和胃，是相配的一對臟腑，但二者也有著不同的和相互對立的又是密切關聯的生理功能和病機變化，根據這些不同的特性，就可以從不同癥狀中進一步分析疾病的臟腑所屬及相應的治療方法。今從脾胃的「納化功能」、「升降之機」、「燥濕之性」三個方面進行分析。 1．納化功能 什麼是納、化? 「納」是指受納飲食；「化」即運化水谷的精氣。不少醫學家認為胃主納食，脾主運化。如明?王節齋謂「胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣……胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損納化皆難。」追至清代不少名醫以「納」、「化」功能不同，依次辨別脾和胃的不同證候表現。如《證治輯要》：「凡能食而食之不化者乃胃不病而脾病也，治當補脾。……凡不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病」。下面對脾和胃的納化不同再作分別論述： (1)胃司受納：胃是受納水谷之腑，但能否受納飲食，決定於①胃中是否有外邪，如飲食所傷，感受暑濕或痰濕內生。②情志所傷。③胃中元氣之盛衰。胃中元氣可簡稱為胃氣。李東垣所指之胃氣，似指胃中陽氣，然從臨證實踐，凡人之能否飲食，從其癥狀表現及治療有效方葯來看，胃中元氣，不僅是胃中陽氣，即胃陽；而且也關係到胃中津液，即胃陰。在臨證時見到無論胃陽或胃陰，二者任何一方不足，都會引起不能飲食之症。 (2)脾主運化：此有兩種含義，所為「化」即食人於胃，脾能將食物化為精微之意。 「運」，即輸布之意，即將精微之氣輸布至一身臟腑四肢百骸。若脾運化不足，食人於胃不能消化，則可引起脘腹脹，食後難化之感。若脾虛不能輸布精微之氣，則元氣不充，全身乏力，身體瘦弱。 (3)脾胃納化功能失調，對辨證論治的意義： 若病者癥狀主要是食欲不振，不思飲食，而無食後脘腹脹滿難化之症，則此為能運而納，其病在胃，一般可予和胃一法，如二陳湯加豆蔻、稻芽、麥芽、神曲、砂仁、扁豆等。當然臨證時還須辨別胃病之病因，以及胃之寒熱、陰陽虛實等予以不同治法。若病者癥狀主要是食後難化停滯，脘腹脹滿，而致不敢多食，而食慾較好，食之亦無泛胃噁心，此說明患者能納而不能化，故其病在脾而不在胃。其主要治法，當以健脾助運，一般如六君子湯(人蔘、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏)加砂仁、枳殼、益智仁、乾薑等溫運脾氣之劑。 在臨證時常以脾胃兼見之證居多，故在具體治療時，應衡其輕重而當兼治。且有些藥物乃脾胃同治，如《筆花醫鏡》所載之白朮、扁豆、山藥、枳實、枳殼、神曲、砂仁、蔻仁、乾薑、甘草……等，既歸脾部葯又屬胃部葯，沒有嚴格的予以區分。但是理論上，我們應知道脾胃納化功能不同，在治則上有著一定的區別。在臨證時應權衡脾胃病之孰重孰輕，治療有所側重。 2．升降之機 從人體來說，臟腑之氣皆有升降之機，並有陰陽、上下、升降的互相變化規律。脾和胃：胃為腑，屬陽，胃氣主降。脾為臟，屬陰，脾氣主升。 (1)脾氣主升：脾氣能升發輸布胃中水谷之氣，簡稱「脾能升清」，若脾不能升清，則失去運化作用，則氣滯於中，食人難化而脘腹脹滿。若脾氣不升反見下陷，則可久泄不已，小腹及肛門下墜，脫肛，痔疾、子宮脫垂(陰梃)等病。輕者可用六君子湯、香砂六君子湯加豆蔻、乾薑、黃芪，以及厚朴、枳實等辛甘溫健脾行氣之劑。如脾氣下陷，可予補中益氣湯(黃芪、人蔘、白朮、甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡)、昇陽益胃湯(黃芪、人蔘、白朮、甘草、黃連、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、防風、羌活、獨活、柴胡、白芍、生薑、紅棗)這類方劑，為清氣下陷泄瀉常用之方。 (2)胃氣主降：胃氣以下行為順，若因外邪所侵，或內傷飲食，或情志所傷以及肝氣相乘，或因痰、因氣、因血等各種原因，皆可使胃氣失下降之機。若胃中津液受傷，致虛痞不食，大便燥結不通，葉天士用養胃有以降胃之法，如麥冬、沙參、玉竹、石斛、扁豆、麻仁、瓜蔞仁、花粉等甘涼濡潤之劑 ，以使津液復而胃氣自然通降。若胃氣失降而濁氣不能下行，則生胸脘腹部脹痞滿，不食、泛惡，此宜以和胃通陽之法，如二陳湯加厚朴、枳實、乾薑、藿香、蘇梗等。或以苦降辛通之法，如半夏、於姜、黃連、黃芩、厚朴等。若胃氣不能下行而反上逆，則可發生嘔吐、反胃、噯氣、呃逆等。一般常用溫膽湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實)，或橘皮竹茹湯(陳皮、竹茹、人蔘、甘草、生薑、大棗)，或旋復代赭石湯(旋復花、代赭石、人蔘、半夏、甘草、生薑、紅棗)等再隨證加入吳萸、丁香，或枇杷葉、黃芩、黃連或烏梅、白芍、川椒等隨證之寒熱而治之，然治療大法，無非以使胃氣之下行。 3．燥濕之性 從燥濕之性分，則脾為濕土，故惡濕。胃為燥土，故惡燥。 明?方廣說： 「脾惡濕而好燥，古方中多用燥葯為脾濕故也。然胃火亢盛，口燥咽干，呃噦不食，又當以潤劑治之。」所以脾喜燥。胃喜潤的理論在葉天士前已提出。但葉天士在前人的理論基礎上，又有了發展。現將胃燥、脾濕之說，分別予以討論。 (1)胃燥之證：胃燥之證常由熱病傷津或久病陰虛，或強利二便，或妄施燥熱之劑，皆能損傷胃之津液，津液一傷不能潤澤，故成胃燥，其癥狀常見者如消渴、口乾、大便於結、噎膈不食，或不飢不納，或知飢少納，或胃脘疼痛而用辛溫香燥調氣之劑而疼痛加重。其舌苔較干，舌質較紅。 凡胃燥之證，治宜甘涼柔潤之劑，如《溫病條辨》之玉竹麥門冬湯(麥冬、沙參、玉竹、甘草)。若胃燥脘痛便難可用魏玉橫一貫煎(沙參、生地、麥冬、枸杞、當歸、川楝子)。若胃燥而使大便燥結難下者，宜用生地、麥冬、元參、麻仁、蔞仁、杏仁、柏子仁等生津潤下，若大便仍難解者，可加生首烏，以潤下通便。 (2)脾濕之證：脾濕證之癥狀，主要為泄瀉、腹脹、痞滿……等。其舌苔常白膩而厚或滑膩。 治法常以苦溫、辛溫等健脾燥濕，或淡滲以利濕，或芳香以化濕，或以風葯勝濕……等。若濕兼熱，則用苦寒，濕兼寒，則用苦辛熱以隨證施治。 (二)脾胃和肝膽 脾胃屬土，肝膽屬木，在病機臟腑相關中，肝膽之氣乘克脾胃。 1．肝氣乘胃 (1)若肝火乘胃，脘痛嘔吐酸苦，治予泄肝和胃，如二陳湯加金鈴子散(川楝子、延胡)、左金丸(吳萸、黃連)或加白芍、竹茹，或加烏梅、黃連、川椒等，此乃烏梅安胃丸之法，王旭高謂之苦辛酸泄肝之法。 (2)若肝氣鬱結，肝氣乘胃，引起脘脅脹痛、噯氣等症，治予疏肝和胃法可用四逆散(柴胡、白芍、枳殼、甘草)加桂枝、青皮、陳皮、香附、蔻仁、半夏等。 (3)胃陰虧損，肝氣乘胃，而胃脘脹痛者，肝為剛臟，非柔不和，宜用柔肝養胃法。如一貫煎，或近人朱南山之地丁散(生地、丁香、白朮、陳皮、厚朴花、党參、麥冬、五味子、烏梅、甘草、川連)，此方滋胃陰、扶胃氣、制肝木、止痛嘔，滋陰而不膩，調氣而不燥。 2．脾虛肝乘 此為脾氣虛而肝氣乘克，主要癥狀在於脾虛，如泄瀉或腹脹腹痛。 (1)泄瀉之症：脾虛肝乘之泄瀉一般皆為慢性，患者除泄瀉之主症外，常伴有腹痛，痛則欲便，便後痛減。《醫方考》謂：「瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉」。對此可用扶土抑木法；又稱「土中瀉木」法，常用方如劉草窗之痛瀉要方(白朮、陳皮、白芍、防風)。我常用李東垣之昇陽益胃湯加減，常可獲效。因該方除痛瀉要方外，還有昇陽益氣健脾去濕之葯，故較痛瀉要方更為周到。若腹中痛重，則加肉桂、吳萸，泄瀉應加炮姜、生薑。 (2)腹脹及腹痛：腹脹、腹痛病因甚多，其中常見者為肝氣乘脾所致，如清?華岫雲謂肝木克脾則腹脹，大便或溏或不爽。我認為若腹脹為脾虛不能運化，虛寒氣散為脹者，以一般健脾助運之劑。若療效不顯時，可加入制肝之劑，使肝邪不犯，脾虛易復，方如理中湯、六君子湯加入木瓜、烏梅、肉桂、白芍等酸以制肝之法。 腹痛之症，若由脾胃虛寒，氣滯而痛，而以溫中調氣之法無效時，可用六君子湯加吳萸、白芍、木香、川椒、肉桂等培土泄木之法。或改予黃芪建中湯。因小建中湯之桂、芍二味，柯韻伯認為有驅風瀉木之作用。 若建中湯未愈，可與小建中合小柴胡湯復方治之，此等方法皆為調理肝脾之方。 (三)脾胃與腎 腎有二性，即水與火，腎水即腎陰，腎火屬腎陽，又稱命門之火。現從脾胃病的一些常見證候中，來分析脾胃與腎的病機關係，以及由此而討論其治療方法。 1．脾胃與腎陽 從五行生剋制化關係，脾胃屬土，而生土者為火，故腎陽能溫煦脾胃之土。因此當脾胃陽氣不足而發生相應證候時，就可以用補脾胃法同時溫養腎陽。此即補火生土法，又稱為虛者補母法。 今據脾胃病之常見症，如何將脾胃與腎陽的相生關係，應用於臨床。 (1)慢性泄瀉：大便稀溏，甚或完谷不化，腹中脹滿，病人常有四肢發涼，疲乏無力，面色萎白無神畏寒，脈沉細小，舌質較淡。此類泄瀉，大便有未消化食物，所謂釜底無火，不能熟腐水谷，即可用溫補命門之火的方法以治之，如附子理中湯合四神丸。如舌質較嫩，可用繆仲淳脾腎雙補丸(人蔘、山藥、蓮肉、砂仁、橘紅、車前子、五味子、補骨脂、肉豆蔻、山萸肉、巴戟天、菟絲子)，或張景岳之理陰煎(當歸、熟地、乾薑、甘草)去當歸之潤，加熟附子、補骨脂、五味子等。或胃關煎(熟地、山藥、扁豆、白朮、吳萸、甘草、炮姜)加肉豆蔻、補骨脂等。以上諸方均可隨症選用。 (2)脾胃陽虛：飲食少思，胃脘脹滿，得食則脹，不能飲冷，吃生冷食物則癥狀加重，平素畏寒，脈沉細，舌苔白。若已用辛甘溫中理脾胃之陽，以助運化之法，而癥狀未見好轉，則可予溫補脾腎之法，如理陰煎加白朮、党參、砂仁、草豆蔻、木香之類。余聽鴻醫案載治虛脹四例，其中三例均以溫補脾腎之法，如黃芪、白朮、人蔘、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟絲子、熟地、杜仲、益智、補骨脂……等治之而愈。我曾依此法，對一例久治不愈之氣臌患者，此亦屬對虛脹塞因塞用這治法。 以上也是宋代嚴用和《濟生方》中提出「補脾不如補腎」之法。 2．脾胃與腎陰 脾胃病有陰陽寒熱之別。若脾胃之陰虛，則當滋養腎陰以滋之。 如噎膈之病，有因腎陰不足，以致脾胃之津液亦枯，不能潤澤，故噎食不下。病人消瘦，大便如羊矢。可用六味地黃丸大劑飲服。高鼓峰謂腎旺則胃陰充足，蔣問齋謂：「補腎有開胃之功」。 如胃脘痛屬胃陰虧損者，以滋肝腎之陰以治之，有人認為腎陰虧損以致胃陰不充者則非滋腎不為動。 (四)脾胃與心 心為火，一般說火能生土，則應為心火能生脾胃之土。但臨證時脾胃陽虛，需用補火生土法時，常以補命門之火以治脾胃不足。前人認為欲生土，則應補命門之火，欲生胃土，則補心火。如胃虛脘痛久痛而不愈，用歸脾湯，或妙香散(人蔘、黃芪、山藥、茯苓、木香、甘草、龍骨、遠志、桔梗)以溫養心脾。 我認為凡引起飲食少思，食後脹滿，大便稀溏，無論脾虛還是胃虛，欲以補火，均宜補腎火為主，若見有心血不足之證，則宜予溫養心火。心火亢盛，引起脾胃方面之癥狀者如心煩失眠心悸，同時見有易飢多食，汗出，消瘦脈數等症，此大便溏泄者，乃非脾虛而為火盛所致，仍宜養陰清心為主。不宜因大便溏泄而用健脾祛濕以止瀉之法。 二、辨陰陽 中醫陰陽學說從臟腑講，腑為陽，臟為陰。從脾胃講，脾為陰，胃為陽。所以又稱脾為陰土，胃為陽土。另從脾胃各自本身也都有陰和陽兩種不同屬性的變化。故脾臟有脾陰和脾陽的不同，胃腑有胃陰和胃陽的不同。對於這些陰陽的認識，在臨床的辯證和治療，具有重要的實際價值。 由於病因寒熱不同，病期長短各異，治療燥潤失當，以及病位臟腑的差別，所以有傷胃陽，有傷胃陰，有傷脾陰，有傷脾陽，有兩傷脾胃之陽。有兩傷脾胃之陰，所傷不同，證亦各異，治亦不同。 (一)胃陽虛 胃陽者，指胃中之陽氣，亦即胃中之元氣。若因飲食失節，飢飲失時，內傷生冷，或 勞逸失調，情志內傷，皆可傷及胃陽。陽傷則胃中虛寒，故其癥狀常見為胃不思食，胃脘脹滿，甚或作痛，或胃氣不能下行而反逆而成反胃嘔吐，穀食不化，口淡無味……舌質淡苔白，脈沉細小弦。其治則常用辛甘理陽，方如理中湯、六君子湯，酌加丁香、豆蔻、砂 仁，寒甚者可加蓽撥、肉桂、良姜、畢澄茄等。 (二)胃陰虛 胃陰亦胃中之津液。常見之癥狀：如不飢少納，或知飢少納，胃中嘈雜，疼熱，口乾思飲，心煩失眠。或因胃中津液不足，失於潤下而大便乾結，上述諸症，如服辛甘調氣之劑，而病反加重，則更是胃陰虛之確證。病人舌質常顯紅絳脈或細數，治法宜甘寒生津，甘酸化陰之法，方如玉竹麥門冬湯(麥冬、玉竹、沙參、甘草)加生地石斛、白芍、烏 梅、白扁豆。胃痛者可用一貫煎加減。小兒厭食，大便乾結可以用調養胃陰法，亦每有 效。 (三)脾陽虛 脾陽即脾中之陽氣。人賴脾之陽氣，施其運化之功能。胃亦依靠脾臟陽氣之溫煦，才能腐熟水谷。故脾陽虛則常累及胃陽之功。故脾陽虛其癥狀表現常見有脾不運化之證，如腹脹食後為甚，氣滯於中，則脘腹脹痛，陽氣虛不能上升，則下陷而為病，故泄瀉、小腹或肛門下墜，脾主四肢，陽氣不振，則四肢發冷，面色萎白、神疲乏力……等等，其脈緩弱，舌常淡白。法宜甘溫益氣、辛甘理陽、脾宜守補之法。方如：補中益氣湯、理中湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、昇陽益胃湯等，若加調氣葯，如木香、厚朴、青皮、枳殼、枳實等均可酌用，若欲溫脾如益智仁、附子、蒼朮、炮姜等。 (四)脾陰虛 脾陰虛即脾中津液不足。清末唐容川在《血證論》中謂「李東垣後，重脾胃者，但知宜補脾陽，而不知滋養脾陰。脾陽不足，水谷不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火，因不熟，釜中無水亦不熟也。予親見脾不思食者，用溫葯而反減，用涼葯而反決。」對脾陰虛的癥狀表現，常見者如：噎膈大便難，脾不運化而腹中亦感脹滿，口燥唇乾或形體消瘦，手足煩熱，或皮膚乾燥，面色萎黃，舌質淡紅而嫩，苔少或剝，或舌苔薄白而干。脈濡細或脈數。 治法以甘淡、甘潤或甘涼之法。我常用《醫學傳燈》之滋陰健脾丸(党參、白朮、茯苓、甘草、麥冬、五味子、石斛、山藥、陳皮、山楂)效果較好。 三、辨寒熱 對脾胃病之寒熱，大致有脾胃虛寒、脾胃濕熱、寒熱錯雜三種證候。 (一)脾胃虛寒 此證多有脾胃陽氣不足，寒氣內積。其癥狀常為面色萎黃或面白少澤，神疲乏力，畏冷，胃納減少，脘腹冷痛，少食則舒，多食則脹，食難消化，大便稀溏，脈細小、濡弱，舌質淡、苔白。 治療宜辛溫以驅寒，辛甘以理陽，方可用香砂六君子湯為主，或加乾薑、草豆蔻、益智仁以溫脾胃。若理脾胃之陽無效，則可用羅謙甫之扶陽益胃湯(党參、白朮、乾薑、甘草、附子、肉桂、吳萸、草豆蔻、益智仁、陳皮、白芍)。此方乃宗《內經》寒淫於內，治以辛熱，佐以苦甘之法，此方比香砂六君子湯溫陽驅寒之力強。病者確系虛寒之證，其療效較好，若稍有內熱之邪，則此方過於辛熱，易引起胃熱上升之證。可改予張景岳之理陰煎(當歸、熟地、乾薑、甘草)溫養命門而不燥，再加入溫養脾陽之葯，則更為相宜。若脾胃虛寒而主要為胃脘作痛，飢則痛，得食則緩，惡食生冷，食後飽脹，可用黃芪建中湯，不效改予柴胡桂枝湯以調其肝脾。我常用丁甘仁醫案方加減，党參、柴胡、半夏、陳皮、茯苓、甘草、桂枝、白芍、煨姜、烏梅、當歸、香附、高良姜，其效較好。 (二)脾胃濕熱 由內傷飲食，食而不化，內蘊成濕，或脾臟本虛，失於運化，濕邪內生，濕蘊於內，久則郁而化熱，或感受時令濕熱之邪，而成濕熱之證。其癥狀常為脘腹脹滿，胃脘作痛，納呆痞悶，或泛吞酸，口中干苦，或大便溏而不爽，舌苔黃膩而粘。若濕熱傷陰，則舌質轉紅等症。 治法以清化之法兼以理脾胃之濕，調氣解郁。方如越鞠丸加黃連，或二陳湯加黃連、黃芩、山梔，或用枳術丸加黃連、白芍、陳皮、黃芩，熱甚者可加石膏、竹茹等隨症出入。 (三)寒熱錯雜 此證較為常見，常因脾胃本為虛寒，但病久脾胃之氣鬱而化熱，故其病既有寒證又有熱證，如常見胃脘脹滿，胃納減退，畏食生冷而喜熱食，若進食寒冷之物，則脘中脹痛更甚。但另外癥狀有胃中熱灼、口中干苦，故既有脾胃虛寒之證，又有胃中濕熱之證。治法宜以辛溫和苦寒等法，如半夏瀉心湯(人蔘、半夏、甘草、乾薑、黃連、黃芩、大棗)，如脹滿甚，則加枳殼、草蔻，胃氣失調而噯氣較多，則加青皮、陳皮、香櫞皮，如脘痛可加越桃散(良姜、山梔)、金鈴子散(川楝子、延胡)，吞酸、泛酸加左金丸及煅瓦楞子。朱丹溪對胃脘痛常在辛溫理脾胃方葯中加入山梔、黃連等苦寒清熱，他認為胃痛久則郁而為熱，用乾薑之辛開，香附之解郁、梔，連以清熱。這在我們臨證時，如辨證屬寒，但用辛熱逐寒之葯無效時，可稍佐苦寒之梔、連，寒熱並用而獲得良效。 四、辨虛實 脾胃病之病因不同或病程新久之差，或稟賦之異，而有虛實不同。 (一)虛證 虛證有脾虛和胃虛，而且脾胃二者各有陰虛、陽虛之不同。上面已講，不再重複。 (二)實證 脾胃實證，有外因感受暑濕者，有因寒邪者，其症多納呆、噁心、嘔吐、或脘腹作痛，或大便泄瀉。 1．若暑濕內侵者可予藿香正氣散加黃連、黃苓以清濕熱。 2．若因感受寒邪，可引起脘腹作痛，或嘔吐清稀水液，或腹脹泄瀉，以理中湯(人蔘、白朮、乾薑、甘草)，重者加附子。 3．若飲食積滯，必有傷食史，或原有脾胃之病，而偶因不慎飲食所引發，其病常虛實夾雜，以實為主。其症常為胃脘作痛且脹，噁心或嘔吐、噯腐、吞酸，或大便泄瀉。 (1)脾胃虛寒而傷食者，以辛溫消導之劑，如保和丸(陳皮、半夏、茯苓、連翹、山楂、神曲、麥芽、萊菔子)去連翹之辛涼加入白朮、枳殼、乾薑等。或以豆蔻橘紅散 (丁香、木香、白豆蔻、人蔘、厚朴、神曲、乾薑、半夏曲、橘紅、甘草、藿香、白朮)。 (2)傷食而胃內有熱者，以辛涼消導宿食之劑，如大安丸(丹溪心法) (山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、白朮、萊菔子、連翹)或加黃連、黃苓。 (3)若為痰濕內聚脾胃，胸脘滿悶，噁心泛嘔痰涎，甚或疼痛，治法以化痰和胃，如二陳湯、外台茯苓飲(人蔘、茯苓、白朮、枳實、橘皮、生薑)，或小半夏加茯苓湯、和胃二陳煎(二陳湯加乾薑、砂仁)。 若痰飲在胃而胃脘疼痛較重者，可用黑丑、沉香桂心各1克細末沖服，有時可獲良好效果。 (三)本虛標實 其人平素脾胃本弱，如常有脘腹飲脹，胃脘作痛，飲食減少，或大便時溏，肢體倦怠等症，近又傷於飲食，或感受寒邪而引發。此為脾胃本虛，而邪實為標，故名「本虛標實」，治宜消補法，如崔行功枳實理中丸(人蔘、白朮、乾薑、炙甘草、枳實、茯苓)，或加味枳術丸(白朮。枳實、神曲、麥芽、陳皮、山楂、香附、砂仁)。此等方甚多，不一一枚舉。審其寒重者，或加附子。食傷者可加萊菔子、雞內金。有熱者加黃連、黃芩。對脘腹脹滿之辨虛實，若久病則脾胃常虛，若用調氣散氣寬中消導之法而脹滿依然，則為虛脹，所謂實者氣聚為脹，虛者氣散為脹。若以甘溫益氣，補脾守中之劑，而腹脹悶更甚者，當為實脹，此以治療後之反應，來辨別虛實。虛脹之治，如用香附六君子湯、補中益氣湯等治之無效者，可以溫養命門之火以治之，或溫補脾腎，塞因塞用之法。 五、辨氣血 (一)脾胃氣虛 主要為脾胃陽氣不足；納化失調，故其癥狀為脘腹脹滿，胃脘作痛，納食減少，或大便溏薄，神疲四肢乏力，面色白，脈濡，舌淡苔白，治宜參苓白朮散。若脾胃虛而一身元氣不充，可用四君子湯加黃芪、山藥，若作痛者可加肉桂、白芍、良姜、香附、烏葯等。若服補脾胃之劑不明顯者，可用補腎法，即虛則補其母。如菟絲子、補骨脂、熟地等以溫暖下焦。 (二)脾胃氣滯 此常由外感暑溫、風寒，或內傷飲食生冷油膩難化之物，或憂思郁怒之情志所傷，皆能使脾胃受傷，運化失司，而使脾胃之氣積滯，影響其納化之功，故病者常為脘腹脹滿，食難消化，噯腐吞酸，脘腹作痛，不思飲食，便泄不暢，其舌苔厚膩，故治法宜理氣化消積為主，如平胃散(蒼朮、厚朴、陳皮、甘草)神香散(丁香、豆蔻)，若邪郁化熱者，口乾、舌黃，大便秘結，可加黃連、山梔，甚則大黃以通之。如噁心、嘔吐，加半夏、枳殼、藿香。有熱嘔吐者以溫膽湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳殼)。如有寒者，平胃散加乾薑、肉桂。 (三)脾胃病而病及血分者 一為血虛之證，常見者為心脾血虛，二為血瘀之證，一般皆為胃脘疼痛之證候表現。 1．心脾血虛 脾胃為氣血生化之源。脾胃虛弱之人，常見有血虛之證，血以養心，故血虛者常表現在心血不足。故多見者為心脾血虛之證，或稱之謂「心脾兩虛」。其癥狀常見為脾虛脘腹脹痛，納食減少，神疲乏力，同時兼見心悸怔忡、失眠。婦女常見脾不統血而月經過多。凡血虛者，調理脾胃時，不宜用辛溫燥烈助火之劑，用之則陰血虧，胃火益旺，脾陰愈傷故使腸胃乾枯，而大便燥結。治法宜調養心脾，常用如歸脾湯(黃芪、人蔘、白朮、茯神、甘草、木香、當歸、棗仁、遠志、龍眼肉、生薑、紅棗)，或八珍湯 (四君子湯加四物湯)，或歸芍六君子湯加當歸、白芍)，或十全大補湯(八珍湯加黃芪、肉桂)。 2．血瘀脘痛 胃脘痛之證候，有在氣分和血分之分。「初症在經，經主氣。久病人絡，絡人血。」病人於血絡，治法宜用辛潤通絡法。我臨證體會，胃脘痛痛久用調氣之法而不愈者，每用活血法而痛止。 (1)若胃痛不僅在於胃脘，而且連及脅背，痛久不愈者，此為病人於絡，每用通絡法而有效。 (2)若病在血分，以辛熱逐寒，剛燥之劑，則燥熱傷血，血絡閉塞，故痛增劇，故宜辛潤之法。 治法：辛潤通絡法如：當歸、桃仁、玉金、延胡、紅花、五靈脂、柏子仁、丹參，若偏血虛有熱者，宜加生地、丹皮、山梔。若偏寒者宜加桂枝、良姜。 治血瘀之證，常須加入調氣之法，以氣為血帥，故如香附、降香、薤白、青皮、枳殼、陳皮等隨宜選用。 若大便色黑者，用大黃末內服以祛瘀生新，療效較好。 一般活血方中，膈下逐瘀湯(當歸、亦芍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、延胡、香附、枳殼、烏葯、甘草)加減為治，亦能奏效。 活血葯中，我常用丹參30克加入其他調氣和胃藥中，亦常有效。此即丹參飲(丹參、檀香、砂仁)中之主葯。 結束語 以上即我對脾胃辯證論治的一點體會，主要從五個方面即臟腑、陰陽、寒熱、虛實、氣血分別予以討論。但實際上對一個病人來說，這五個方面是結合在一起的，不能把它機械地分開，而是應有整體地聯繫起來進行辨證。 又治病應有層次，如治脾不應，則宜治其肝，或治其腎，或三者兼顧，又以何者為主。例如對脾陽不健，初用六君不治，則宜溫腎，若剛燥過熱，又宜溫潤。又如氣分不治，可從血分，血分瘀滯，屬實者宜活血祛瘀，屬虛者又宜以養氣血以祛瘀。我在臨床有時遇血瘀而屬虛者，依此原則治療，亦常取效。 總之辯證論治，第一善於運用中醫基礎理論為指導，辨別其病位、病因、病性、病機。立方用藥、宜有層次，做到胸有成竹，不斷總結臨床經驗，才能豐富中醫理論知識，提高中醫臨床療效。