快速上手臨床指南之胎膜早破的診斷與處理 - 丁香園

07-20

中華醫學會婦產科學分會產科學組在 2015 年第 1 期的《中華婦產科雜誌》發表了《胎膜早破的診斷與處理指南》一文，就胎膜早破（PROM）的病因、預防手段、診斷方法與處理措施等方面分別進行闡述。丁香園捕捉該指南要點，邀請各位戰友一睹為快。

1、診斷：孕婦主訴突然出現陰道流液或無控制的「漏尿」，少數孕婦僅感覺到外陰較平時濕潤，窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出，即可診斷。檢查中應注意使用消毒窺器並且避免指檢，以防止上行性感染。

2、陰道酸鹼度測定：正常陰道液 pH 值為 4.5-6.0，羊水 pH 值為 7.0-7.5。胎膜破裂後，陰道液 pH 值升高（pH≥6.5）。pH 值通常採用硝嗪或石蕊試紙測定，如果後穹隆有液池，且試紙變藍可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成 pH 試紙測定的假陽性。

3、絨毛膜羊膜炎是 PROM 的常見併發症，互為因果，其主要表現為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100 次 /min）、胎心率增快（≥160 次 /min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數升高（≥15×10⁹/L 或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述 2 個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。

4、預防：建議每 4-8 小時監測孕婦的體溫、脈搏，按常規和個體情況行血常規的檢測和胎心率監測及行胎兒電子監護，同時嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎徵象，及早發現和處理絨毛膜羊膜炎，並盡量減少不必要的陰道檢查。

5、絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應及時應用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎應儘快終止妊娠，不能短時間內陰道分娩者應選擇剖宮產術終止妊娠。新生兒按高危兒處理。

6、足月 PROM 孕婦無剖宮產指征者破膜後 2-12 h 內積極引產可以顯著縮短破膜至分娩的時間，並且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險。良好的規律宮縮引產至少 12-18 h 如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。

7、未足月 PROM 的處理流程見圖 1。無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續妊娠者均建議採用引產或剖宮產終止妊娠。

圖 1.未足月 PROM 的處理流程

8、促胎肺成熟時糖皮質激素的具體用法：地塞米松 6 mg 孕婦肌內注射（國內常用劑量為 5 mg），每 12 小時 1 次，共 4 次，或倍他米松 12 mg 孕婦肌內注射，每天 1 次，共 2 次。給予首劑後，24-4 8h 內起效並能持續發揮作用至少 7 d。

9、對於未足月 PROM 預防性應用抗生素：ACOG 推薦的有循證醫學證據的有效抗生素，主要為氨苄青黴素聯合紅霉素靜脈滴注 48h，其後改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續 5 d。具體用量為，氨苄青黴素 2 g+ 紅霉素 250 mg 每 6 小時 1 次靜脈點滴 48 h，阿莫西林 250 mg 聯合腸溶紅霉素 333 mg 每 8 小時 1 次口服連續 5 d。青黴素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素 10 d。應避免使用氨苄青黴素 + 克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發生壞死性小腸結腸炎的風險。

10、子宮頸環扎術後未足月 PROM 的處理：對於孕周 <24 周的未足月 PROM 孕婦可拆線放棄胎兒；孕 24-27 周 +6 的未足月 PROM，依據患者的知情同意和個體情況決定是否期待治療並給予促胎肺成熟；孕 28-31 周 +6 的未足月 PROM，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成後，依據個體情況可以考慮拆線或保留；≥32 孕周，一旦診斷 PROM 後應考慮拆線。