肝臟病變（二）

來源：醫影在線

【臨床資料】患者男，25 歲，因上腹部刀刺傷而做胸腹部 CT 檢查，胸部 CT 發現左側胸腔內少量氣體， 腹部 CT（圖 1-2a）發現膽囊窩前有一實性佔位性病變，建議 CT 增強掃描（當時未做強化）。5 個月後 CT 掃描（圖１　２b~f）發現肝臟佔位性病灶略有增大，密度及形態無明顯變化。

a.5 個月前平掃； b.平掃； c.動脈期； d.門脈期； e.延遲 2min； f.延遲 5min

【影像所見】患者第一次胸、腹部平掃發現膽囊窩前實性佔位性病變，大小約 3.3cm×3.7cm，半年後複查 示：肝左葉有一塊大小約 3.5cm×4.2cm 低密度結節灶突出肝表面，邊緣清晰，內可見小條狀更低密度區； 增強掃描動脈期呈全瘤範圍高密度強化，密度高於正常肝，但低於同層主動脈；門靜脈期病灶密度降低至低於正常肝臟密度；延時期病灶密度進一步下降。瘤內低密度區始終未見強化改變；腹腔內未見腫大淋巴 結影。

【最後診斷】肝左葉結節型肝細胞癌（高分化型）；活動性肝炎；肝硬化（手術及病理證實）。

【點評】肝細胞癌（hepatocellalar carcinoma，HCC）是原發性肝癌中最常見的一種類型。肝細胞癌的病 因尚未完全闡明，不過其發生和病毒性肝炎及肝硬化關係密切；我國肝細胞癌的病例約 90％並發肝硬化。 我國肝癌病理研究協作組將肝細胞癌分為五個大型。①瀰漫型：小癌結節瀰漫分布於全肝；②結節型：瘤 體直徑為 3～5cm；③塊狀型：瘤體直徑為 5～10cm；④巨塊型：瘤體直徑>10cm；⑤小癌型：瘤體直徑 <3cm。 肝癌早期多無癥狀，一旦癥狀出現，腫瘤已屬中、晚期。其臨床表現主要以右上腹部不適或疼痛、腹脹、納差、消瘦乏力最為常見，其次可有發熱、腹瀉、黃疸和出血等表現。本例病人主要是在外傷時無意 中發現，因此尚屬早期，並無臨床癥狀出現。 結節型肝細胞癌的 CT 表現：①平掃。瘤體直徑為 3～5cm，呈低密度結節狀改變，多為圓形、類圓形； 邊緣清楚或不清楚，有時呈分葉狀改變，部分可見「暈圈征」；低密度瘤灶內常伴有斑點狀、條狀、片狀密 度更低區，鄰近肝表面者可有凸起。②動脈期。全瘤分為均勻或不均勻性強化，密度高於肝臟但低於同層 主動脈強化的密度，瘤內低密度區無強化。③門靜脈期。腫瘤密度速降至低於肝，呈肝細胞癌的典型「快進 快出」的增強特徵。瘤內更低密度灶更加清晰。

鑒別診斷：（ 1）肝細胞腺瘤。本病主要發生在生育期婦女，與長期服用避孕藥關係密切。增強掃描呈富血管腫瘤 的特點，動脈期呈全瘤範圍的高密度強化，肝門靜脈期速降至等於或稍高於肝的密度。肝細胞腺瘤不侵犯肝門靜脈，而 HCC 肝門靜脈容易受侵犯。 （ 2）局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。病人多年輕，臨床癥狀不明顯，增強掃描 呈高密度強化，病灶中心瘢痕組織呈星芒狀低密度改變較為典型。 （ 3）纖維板層樣肝細胞癌（FL HCC　 ）。以青少年好發，絕大多數患者無肝硬化背景，少有乙型肝炎 病毒（hepatitis Ｂ virus，HBV）感染，甲胎蛋白（α fetoprotein　， AFP）多為陰性；平掃顯示病灶為邊 緣清晰的低密度區，病灶內出現鈣化為其特點，增強表現為富血管腫瘤，而中央瘢痕區無強化。本例患者 表現很像 FL HCC　 ，但是其臨床及平掃表現缺乏鈣化等不甚支持。

【啟迪】本例肝臟腫塊雖然生長較慢，但其 CT 三期增強掃描仍呈現出快進快出的特點，因此診斷上應該 把肝癌放在首位。