【周末推薦】探討 | 為什麼說過度醫療是一種「惡」？

幾年前，過度醫療的話題曾被熱議。有人提出「過度醫療是一種惡」，我國著名生命倫理學家邱仁宗教授也曾撰文指出，這個命題是貼切的，它揭示了過度醫療的實質及其對患者和社會的危害。

在如今的醫療大環境之中，這個命題依然值得我們探討和深思。今天，我們重讀這篇文章，反思過度醫療背後的「惡」，並提醒我們不要因為走得太久，而忘記了醫學本身的出發點——「醫乃仁術」。

什麼是過度醫療？過度醫療在我國意指超過患者病情實際需要的、不必要的治療、檢查和護理。實際上，過度醫療也包括過度診斷。這是指雖然診斷正確，但此項診斷對患者的健康來說無關緊要。例如，通過篩查憑顯微鏡發現一些人的前列腺異常符合病理學的癌症定義，但這些人終身都不會出現癥狀，更不會死亡。過度診斷有可能導致不必要的手術、化療和放療，患者並無受益，還可能受到傷害。因此，過度診斷也應該包括在過度治療之內，雖然在許多情況下過度診斷涉及對不同治療方案風險-受益的權衡。

在漢語中，「惡」是「善」的反義詞。它並不是指一般的不好的、有錯誤的行動。當稱一個人所採取的行動或所做的事是「惡」時，那是指很壞的，其行為本身嚴重違反社會公認規範，或出於好利、貪慾的意圖，且有傷害他人的嚴重後果。荀子論及「人性惡」時，列舉了「今人之性，生而好利耶」；「順人之情，必出於爭奪，合於犯分亂理而歸於暴。」佛教中的「惡」是指招致惡果的「不善之法」，「十惡」是「由身、口、意三業所起的十種非理損人之業」。道教中的「惡」，是招致靈魂墮落的思想與行徑。基督教神學家奧古斯丁提出「惡是善的喪失」。在當代倫理學中，「惡」是嚴重損害他人利益和權利的行動。

為什麼說在我國的情境下，過度醫療是一種「惡」？

首先，過度醫療給患者帶來了嚴重的傷害。以安置支架為例。我國心臟病專家胡大一教授指出，同樣的患者在歐洲做支架的只有4成多，而中國接近8成；對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是71~81，中國則高達151。一般心臟病人最多只能安置3個支架，而我國有患者竟然安置了7個甚至11個之多。過多的支架有礙血液的正常流動，支架在一定時期後必須更換，這對患者的健康和生命都造成了威脅，同時也讓患者在經濟上受到了損害。我國醫療保險報銷比例偏低，多則報銷費用的80%，少則40%~50%。過度醫療會使得患者及其家屬不堪重負，甚或再次陷入貧困，借債度日。

過度治療還給病人群體帶來了巨大的傷害。世界衛生組織推薦的抗菌藥物院內使用率為30%，我國衛生部門設置的底線為60%，但實際使用率卻遠遠超過這一底線。抗生素的過度使用或濫用，導致「超級細菌」等耐葯菌出現，這將有可能造成嚴重的公共衛生問題。

過度醫療還將嚴重破壞我國的基本醫療保障制度。我國各種形式的基本醫療保障制度已經覆蓋了13億以上人口，雖然還不完善需要改進，但為解決老百姓看病難、看病貴的問題做出了積極的努力。然而，近年來我國醫療費用持續猛漲。據統計，我國衛生總費用2005年為8659億元，2010年為19600億元，5年間年均增長了13.6%，遠遠超過GDP的增長速度。其中，既有物價上漲、技術進步等因素帶來的合理增長，也有過度醫療造成的不合理增長。

在局部地區已經出現醫療報銷費用超過醫保收入的危險趨勢，因而2011年人力資源和社會保障部為控制醫療費用開支，開始實行「總額預付」的試點工作。然而，不控制過度醫療的源頭，「總額預付」就會造成許多醫院拒收病情嚴重的患者，延誤對這些患者的治療，甚至導致患者因不能及時得到治療而死亡。一旦過度醫療導致的醫療報銷費用透支，基本醫療保障體系入不敷出，我國的基本醫療保障制度將陷入災難性的危機。

過度醫療還會使本已嚴重惡化的醫患關係雪上加霜，陷入難以挽回的深淵。數千年來，由於無數醫生基於信守「醫乃仁術」信念並為之不懈努力，彼此信任的醫患關係才得以維繫。這是我國的優良傳統之一。但第一輪醫療衛生改革將醫療衛生託付給市場的錯誤政策，使這一必須倍加珍惜的信任關係遭到了破壞。如果這種損人利己的過度醫療得不到遏制，必定會使試圖修復醫患關係的努力前功盡棄。

進一步惡化的醫患關係也給社會上的不法之徒，甚或黑社會勢力以可乘之機，讓他們使用暴力破壞醫院和社會的正常秩序。在嚴懲這些不法之徒的同時，我們不能忽視是過度醫療以及其他藉助市場實現貪慾的行為「授人以柄」。不根除過度醫療，這種不法暴力事件就難以根治。

過度醫療使醫生產生嚴重的利益衝突。社會需要醫生，醫生本不是一個賺錢的職業，而是幫患者治療疾病，恢復健康。作為專業人員的醫生為病人的健康服務是他們的天職。醫生可以有自己的利益，包括為其他組織、機構服務的利益，但應以不損害病人利益為前提。當發生利益衝突時，醫生必須將病人利益置於第一位。實施過度醫療的醫生則是將自己的利益或與他有利益牽連的製造藥物或設備公司的利益置於病人的利益之上。

過度醫療違背了醫生自己對醫學這一專業的莊嚴承諾，嚴重違背了醫師職業精神。它將本應成為「白衣天使」的醫生貶低為見利忘義的生意人，將本為仁術的神聖醫學貶低為「賺錢術」。

值得注意的是，過度醫療確實是醫生個人的行為。作為具有自主性的醫生，且經過多年教育，他應該對他實施的過度醫療這一行為本身及其不良後果負責。我們也看到一些為人楷模的優秀醫生，出淤泥而不染，寧可被醫院排斥、被邊緣化，也拒絕對患者實施過度醫療。

然而，中國當下的過度醫療，與其說是醫生的個人行為，不如說是錯誤政策的必然後果。在我國第一輪醫療衛生改革後的醫療體系中，具有中國特色的是「公立醫院不公」。名為公立醫院，政府的投資僅為3%~8%，只給醫生每月2000元的基本工資，讓醫生的收入與患者的繳費掛鉤。

「又要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草，這是不可能的」。「不給圈起來的雞兒餵食，雞兒飛出去吃野食，這也是可以理解的」。在醫生的收入與患者的繳費掛鉤的情境下，醫生被迫處於雙重人格和雙重角色的地位。即一方面是治病救人的白衣天使，另一方面是錙銖必較的生意人。而由於醫生所處的特殊地位，他是不可能二者兼而有之的。在市場為主導的社會，醫生中許多生意人的人格和角色必然會壓倒白衣天使的人格和角色。

如果不下決心扭轉「公立醫院不公」這種制度之惡，醫患關係的惡化、過度醫療的膨脹、醫療費用的猛增必將愈演愈烈。

至今我國的醫學專業組織乃至決策者都不了解，醫學不是一般的職業，而是專業。殊不知，一般職業是謀生手段，雖也需要有道德規範，但無需專門的精神。醫生與律師、工程師、科學家、教師一樣，他們是專業人員，對社會負有特殊責任。

我國古代的醫生對這一點都闡述得非常清楚。他們說：「汝來學覓錢醫人乎？學傳道醫人乎？」「醫本期以濟世。」「醫乃仁術。」「救人心，做不得謀生計。」社會給予醫學專業壟斷權，不允許專業以外的人從事診療活動。作為回報，醫學專業要完成社會所委託的常規和急需任務。這是社會責任的來源。

病人前來就診，把自己的健康、生命和隱私都交託給醫生，醫生就要將病人的安危、利益放在首位。這是專業責任的來源。這決定了醫學專業的本性是利人、服務社會的道德專業。作為醫療系統主體的醫院，尤其是公立醫院，不能商品化、商業化、資本化和市場化。這並不排斥在一定條件下可以有以營利為目的的醫院，但必須是有限制的，比如不能成為醫療系統中的主體，僅限高檔的、非基本醫療層次的。

沒有認識到醫學本質上是利人、服務社會的專業，將其貶低為作為謀生手段的一般職業，就會對一些利用提供醫療機會賺錢的行動者起到安慰作用，也會對一些經濟學家和政府相關決策者堅持錯誤決策起到誤導作用。

（作者系中國社會科學院哲學研究所研究員，國家人類基因組北方研究中心倫理委員會主任委員。）