【高端訪談】林岩松：甲狀腺癌術後為什麼要做碘131治療

07-20

1放射性碘131是甲狀腺癌術後重要治療手段　　分化型的甲狀腺癌，大概占甲狀腺癌的90%左右，占絕大部分。為什麼叫做分化型甲狀腺癌？因為它跟原來的甲狀腺濾泡有相近的地方，它們都分泌甲狀腺激素，而且保留了攝碘功能。甲狀腺組織靠碘和酪氨酸來生產甲狀腺激素，甲狀腺癌組織，尤其是分化型，有乳頭狀癌、濾泡癌，它可以攝取碘，我們就可以用碘來進行對甲狀腺癌組織的示蹤、治療，這裡所說的碘即放射性的碘131。2哪些甲狀腺癌患者可用碘131進行治療？　　分化型甲狀腺癌可以用碘131來治療，但當甲狀腺組織和甲狀腺癌組織同時存在的時候，碘不能直接打到甲狀腺癌組織。因為正常甲狀腺組織攝碘能力強，癌組織攝碘弱，碘131治療常常是術後輔助性的一個治療，即把正常甲狀腺組織去除差不多的時候，此時甲狀腺癌組織能像正常的甲狀腺組織一樣去攝取碘131，從而進入人體達到治療的目的。這種術後的輔助性治療，可以用在局部複發的病灶，也可以用在遠處的轉移灶，但如果有甲狀腺組織再生，碘131則達不到預期打擊腫瘤的目的。３術後清甲治療降低複發率

　術後清甲治療，顧名思義就是針對少數切不掉的甲狀腺組織的治療。為什麼要切掉正常的甲狀腺組織？因為它留下可能再長出東西。什麼樣的組織容易再長出東西，或者是再複發呢？

第一種情況，如果已經有遠處轉移，為了後續碘131清灶治療，必須要做清甲治療，把甲狀腺毀掉，清甲之後才能清灶治療；

第二種情況，有些病人做完手術發現病灶大於一公分，而且伴隨著淋巴結轉移，有些人伴隨著甲狀腺外的侵犯，比方侵犯到甲狀腺的被膜，累計到周圍脂肪組織或者是纖維結締組織，此時甲狀腺癌是比較重的，這種病人複發幾率高。但外科手術或無論多有經驗的外科大夫，都不可能把甲狀腺組織切除乾淨，因為怕給甲狀腺周圍的神經組織帶來損傷，因此會有殘餘的甲狀腺，而這些殘餘都術後治療的一部分，即作為降低複發率的一個重要手段。

手術之後如果加上清甲治療，就能把甲狀腺組織清理得比較乾淨，降低複發率。首先一些病灶在清甲治療過程中被清理掉，其次作為分化型甲狀腺癌患者，如果腫瘤標誌物——甲狀腺球蛋白高，就能判定它是轉移灶過來的。

清甲治療好處在於，無論哪個周期的甲狀腺癌患者，如果完成治療，體內沒有生產甲狀腺的組織，有利於病人長期隨訪、集中隨診。

清甲治療的完成可能需要1到2次，但它帶來的效益是終身的。甲狀腺球蛋白非常靈敏，是甲狀腺癌的腫瘤標誌物。沒有甲狀腺就沒有球蛋白，或者球蛋白處於檢測不到的水平，一旦球蛋白高就說明病人有複發情況。清甲治療完成之後，如果用碘在全身顯象，能看到脖子上沒有甲狀腺，如果正常的胃腸道、泌尿系統等有可疑的攝碘病灶，就是轉移灶。４甲狀腺癌術後如何監測是否複發、轉移

　　甲狀腺球蛋白是甲狀腺癌術後和清甲治療的一個重要標誌物。監測是否複發、轉移，通常通過監測血清，密切關注甲狀腺球蛋白，以及甲狀腺激素水平。

另外，超聲是檢測腫瘤複發、轉移的一個非常重要的影像手段，無創、安全、方便，例如頸部淋巴結轉移通過球蛋白反映不出來，但可以通過頸部超聲很靈敏地反映。

對於一些重病人，除血清、血液、超聲、檢測手段外，還可以用碘131全身顯象，觀察攝入體內的碘去到什麼地方，如果在沒有甲狀腺的時候去到別的地方，就是轉移的可疑徵象。

有一些病灶需要預防。這些病灶不攝碘，分化的比較差，如何追蹤呢？此時可以用核醫學中比較先進正電子發射型計算機斷層顯像儀，探測病灶的糖代謝情況，也可用來探測病灶複發情況，有時還採用腫瘤陽性顯象劑探測病灶的存在。還有影像學，如CT、磁共振，都可以幫助探測甲狀腺癌的轉移和可疑病灶。這些都是術後檢測腫瘤複發的重要輔助手段。５基因檢測實現甲狀腺癌個體化、精準化治療

　基因檢測是分子特徵驅動的靶向治療中的一個重要組成部分。精準醫學是由分子特徵來帶動的。甲狀腺癌跟它相關，BRAF基因有突變的時候，突變率可達到40%到70%，乃至80%。還有一些RAS基因的突變，比如NRAS，還有ret基因的重排檢測。臨床中常用的是BRAF基因型突變、RAS基因的重排檢測、還有EGF等等，這都是我們摸索的方向。

最近發現BRAF基因突變的的病人，局部複發率明顯增高，淋巴結轉移率就高，死亡的相關風險也高，這在國際上是一個主流。近期的一個研究顯示，如果有BRAF基因突變，這樣的病人死亡風險是沒有基因突變的2.66倍左右。另外NRAS基因突變，濾泡可能就出現容易轉移的情況。BRAF基因突變之後，也不好癒合。研究結果顯示，BRAF基因突變的病患，遠處轉移灶攝碘能力明顯下降。這項研究的意義在於，對遠處轉移的病人，可以通過一次基因檢測來發現基因是否突變，如果突變，碘131在這樣的病人轉移灶不奏效。一旦這種情況出現，就可以用誘導分化藥物預先治療，為後續治療爭取時間，或儘早改變治療方式，或加用輔助藥物改變攝取狀況。

基因檢測還能預測一些複發和轉移。BRAF基因突變，複發以後，頸部淋巴結轉移率也高，複發的能力也強，所以要有BRAF基因突變的人，儘管沒有遠處轉移，也要積極進行清甲治療。基因檢測指導一系列的過程，指導術後輔助治療，能指導手術的範圍，這也是對病人的個體化、精準化治療的一個指導方向。

改編自：央廣網健康