品味精神分析

　　精神分析理論及心理治療技術是著名的奧地利精神科醫生、心理學家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856—1939）於19世紀末、20世紀初創立的，後來又經過了100年，經過許多著名的精神分析學者們的不斷補充和發展，形成了現代精神分析的一系列理論和治療技術。

精神分析對於心理學乃至西方人文科學的各個領域都有深遠的影響，是心理學和心理治療理論與技術的一個重要分支。時至今日，精神分析與認知行為心理學、人本主義心理學及家庭治療一起，被稱為心理諮詢與心理治療的四大流派。

1、精神分析心理治療的視角

精神分析治療的關注點是來訪者或者患者（以下均稱為患者）的內部精神世界以及早年的成長經歷，探索家庭養育環境、精神創傷等因素對人格結構及行為模式的持久影響。

　　前來心理門診尋求幫助的，往往都是遇到較為嚴重的心理困擾，甚至出現精神癥狀的人。精神分析治療師不僅關注癥狀，還要通過訪談了解患者的成長經歷以及存在什麼樣的精神創傷，精神創傷以怎樣的方式影響著患者，使其遭受困擾。

　　所以，精神分析治療不僅僅關注外在的某個行為表現，也不是以訓練矯正的方式幫助患者。比如在行為治療的系統脫敏療法中，對一位成年了還害怕毛絨玩具的患者，治療師可能會讓他在放鬆技術的幫助下慢慢接近毛絨玩具，最終達到脫敏的效果。但精神分析治療就不一樣了，它更關注為什麼一個成年人還會害怕毛絨玩具，關注這個毛絨玩具對他來說有何象徵性意義。或者另外一些患者，為什麼會害怕空曠的或密閉的場合，為什麼會超出常理地怕臟，並強迫性地反覆洗手等。在癥狀形成的過程中，患者經歷了怎樣的心理過程，他們的內在心理衝突是什麼，除了癥狀之外，患者建立和維繫親密關係的能力、一般人際交往能力，以及承擔家庭和社會責任的能力是怎樣的，這些都是精神分析治療需要關注的問題。

　　在一定程度上，精神癥狀可以視為個體心理防禦的產物，或者防禦失敗的產物。每個患者的生活經歷都是個體化的，如果能多了解他的內心活動，就會對癥狀的意義有更多理解。比如從精神分析的角度看，一位雙相障礙的患者，在躁狂相的時候很欣快、愉悅、自感無所不能，其實，防禦的可能是抑鬱情緒，患者誇大的無所不能感，可以防禦抵抗自己的卑微、弱小、無助的感覺。當然，提到心理防禦，那一定是在潛意識水平上發生的，患者內心感受到的是「我真的無所不能」。臨床上，患者表現出來的癥狀永遠只是「冰山」一角。很多患者在親密關係、人際關係及適應環境上都有不同程度的障礙，比如他可能非常敏感，容易覺得別人不喜歡他，很難在團體中與他人建立和諧的關係，因而很難施展自己的智慧和才華。這樣的人過分在意別人的評價，他人中性的評價或者輕微的批評，都會被其感知為是對自己的否定，繼而表現出退縮的行為，迴避與大家的交往。什麼樣的內在精神活動導致了這樣的外在行為？為什麼患者會有這樣一個反覆呈現的模式化的反應？—精神分析治療的一個內容就是幫助和陪伴患者一起回溯成長經歷，包括他的記憶及其感受、他的幻想，也包括他當下的感受、想像以及夢境等。

　　其實，人類的正常行為和異常行為是連續的，是一個由量變到質變的過程。一個正常人在極端情況下，也會出現異常行為—被逼急了會發怒，會拍桌子、砸東西，這要看與客觀情景是不是銜接的，是不是可以理解的。如果是的話，那就是對環境的一種即刻反應，反應的強度可能過大過激，但如果能很快調整，那就是相對正常的。所謂精神障礙，是患者的情緒、行為與現實不相吻合，且持續的時間較長，影響到患者適應現實的能力，損壞了社會功能。較為嚴重的精神癥狀甚至是完全出於自己的幻想，或者癥狀與精神創傷的經歷聯繫在一起。

　　傳統的精神分析治療技術經過多年的發展，已經有了很多改變和提高。特別是對心理病理損壞較為嚴重，即因精神創傷導致的心理發展缺陷的患者，精神分析治療師會更多地採用現代精神分析的治療技術—首先是動力學的診斷評估，然後幫助患者建立和發展對內心體驗的察覺和理解能力，進行言語化和心智化能力的促進和提高。這樣的精神分析治療通常不同於傳統的精神分析技術那樣躺椅式和高頻次的會面，而是一般每周1~2次會面治療，每次50分鐘。

2、精神分析治療師與患者的關係

　　精神分析治療師與患者的關係是助人和被幫助者之間的關係，不是簡單的醫患關係，而是更深入的、以心理治療師專業背景（包括專業倫理）為基礎的互動關係。它滲透著治療師對患者的人文關懷與理解、科學嚴肅的工作態度，以及中立節制的工作原則。

　　在歐美國家，精神科醫師通常都會接受包括精神分析在內的心理治療與技術的專業培訓。他們雖然並不一定直接為患者做心理治療，但這些知識和受訓背景會幫助醫生更深入地理解患者，在進行精神科癥狀學的問診、訪談、查房時，能夠對患者保持人文關懷的態度，並從癥狀學、心理發展水平、人格結構等多角度為患者做出診斷，進而制定臨床治療與干預的方案。當患者接受這樣的治療和服務時，從內心會感到被理解和尊重，因精神障礙而感受到的「病恥感」會相應地減輕，對治療的依從性也會提高。

　　另外，精神分析治療師和患者的關係更像是一對「工作搭檔」，當然，前者具有引導的作用，治療師讓患者感到信任和安全是第一位的。精神分析治療中有一個常用詞叫「容器」，精神分析治療師就是容納患者的一個容器。在一次又一次的治療中，在診室里，患者的喜怒哀樂始終都是被尊重的，都是試著被理解的，患者的內心會感到安全，會有釋放，最重要的是開始理解和讀懂很多之前困惑的問題。在這個過程中，精神分析治療師起初像個母親或家長，慢慢地更像一個陪伴者。當患者獲得自己解決困難的能力時，治療便可以結束了。

3、精神分析治療的三個特點

　　（1）精神分析治療師會運用移情和反移情進行心理治療工作，即用覺察到的患者對治療師的情緒情感反應，以及治療師自己對患者的情緒情感反應進行工作，這是精神分析治療的第一個特點。

　　移情是患者對治療師的反應，這些反應不一定是負性的，它有正性、積極的一面。比如在治療的早期階段，患者常常有對治療師權威感的認同、仰慕、信任，這種移情關係是正性的、健康的，能夠促使患者開始一次新的嘗試。

當然，負性的移情也有，且經常發生。比如，患者結構缺損嚴重的患者，對治療師的需要就像嬰幼兒對母親一般，比如「我一周一次的治療頻次不夠，我一次50分鐘不夠，我還想要你的私人電話」，等等。當這些要求達不到滿足的時候，患者會有挫敗感，會有各種各樣複雜的情感反應，也容易情緒化地付諸行動。

　　移情和反移情作為任何人際互動中必然出現的反應，在心理治療中是一定會發生的，而且移情呈現的更多是患者早年與其父母或養育者的親密關係模式。從移情中，創傷經歷帶給患者的影響會呈現出來，他會暴露心底軟弱的部分，在親密關係和人際關係中經常發生的模式化反應也會投射給治療師，而精神分析治療師正是要抓住這些內容，與患者一起工作。因此，移情不是治療中出現的問題，而是必然出現的一個現象。精神分析治療是唯一對移情進行工作的心理治療流派，而且是非常有效的。因為如果不對患者出現的移情進行工作，真正的心理修通是無法實現的。

　　提到移情，就必然有反移情。反移情是指治療師被患者激活的情緒體驗和行為表現，這個話題在此不過多深入了。

　　（2）通過治療關係，精神分析治療會修正或「矯正」患者原有的負性的情感體驗，這是精神分析治療的第二個特點。

　　雖然治療開始時，患者常常感覺到治療師是權威的、嚴肅的，甚至是有心理距離的角色，有時會在移情中感覺治療師像自己小時候嚴厲的父母。但隨著治療的進行和深入，患者會體驗到與小時候嚴厲的父母在一起時不一樣的感受—因為治療師的態度始終是開放的，是允許甚至尊重患者內心可以有不舒服感覺的，是可以接納患者對他的失望的，而且願意與患者一起討論這些感受。往往此時，患者會想起兒時的經歷，會開始反思自己的問題，比如自己不能忍耐等待，容易理想化，內心中想成為治療師唯一的或者最重要的那個患者等。於是，那些停留在患者內心深處的一成不變的東西開始鬆懈了，更重要的是通過不斷討論、解釋、理解，患者會產生新的體驗，他逐漸能夠覺察到自己的情緒反應，認識到自己內在的、固有的習慣性反應，並容納和試著理解這種反應。在此基礎上，患者對現實情景的理解和處理人際關係的能力獲得提高，他開始能用更為客觀的視角看待他人的行為，能夠把事物或者他人的不同部分整合起來看待。

　　那些由於父母養育方式不當而怨恨父母的患者，在治療師的幫助下會試著理解和表達自己的情緒，這個過程也常常伴隨著患者的淚水。「為什麼那個時候，爸爸媽媽會用那樣的方式對待你？」有些患者會談起父母的身世和經歷，這意味著他們開始從家族歷史的角度去詮釋父母對待自己的行為，並在心理上開始面對自己童年坎坷或不幸經歷的哀傷歷程，隨之對父母的怨恨會逐漸減少。

　　經典精神分析治療技術是在對患者共情的基礎上，通過面質、澄清、解釋來達到修通的目的，現代精神分析的治療技術更注重對患者情緒情感反應的實時回應，促進患者的言語化和象徵化能力。但不論是經典還是現代的技術，精神分析治療的重點都是深層次的心理世界。

（3）精神分析治療的第三個特點是對治療設置的重視。

　　當然，治療設置在所有的心理治療中都是一個非常重要的前提。心理治療的設置相當於一個框架，一個平台。有了設置，才能理清治療師與患者之間的關係，是非私人的，是工作關係。設置包括外在的和內在的兩個部分。外在的設置指的是約定的時間、地點、費用，就像契約一樣，是兩個成年人達成協議後要做到的事情。當然設置也有靈活性，比如說，如果一方臨時有要事，最好按約定提前兩天，或最晚提前一天通知對方。

　　設置的內在意義，首先是不建立個人的關係而儘力維護治療聯盟。比如今天到患者家裡去了，明天到附近的茶館，這在心理治療中是絕對不可以的。還有，設置的意義在於穩定性和連續性。心理治療需要建立一個「私密」的工作關係，患者的精神創傷以及內心的脆弱在治療中會呈現出來，需要治療師的深度共情和理解，也需要為患者保密。在對精神創傷進行工作的時候，患者很容易對治療師產生依賴，會出現許多需求，比如遇到困難時很想隨時隨地得到治療師的幫助，「如果我和治療師成為朋友該多好，如果我有這樣一個姐姐、哥哥、媽媽該多好。」這常常是患者的內心愿望，也是前面所描述的移情反應。正因如此，治療師不能打破工作設置，不能跨越治療關係的界限，比如未經思考和討論就給予患者額外的時間、給予私電話號碼，等等。如果治療師這樣做了，可能是在反移情驅使下付諸的行動。

　　當然，堅守治療設置並非要求治療師做一個冷酷無情的人，而是強調在治療關係中，任何改變都是有意義或有原因的，治療師的第一要務是對患者需求的理解，而不是直接滿足。因為心理治療的目標是幫助患者獲得能夠自己解決問題的能力，而不是停留在需要別人供給才能獲得滿足的狀態。

　　治療設置就像一個承諾，就像大人對孩子的承諾，讓患者對治療有預見性，明確精神分析治療是連續的、穩定的，治療師是讓自己感到安全可靠的，但關係又是有清晰界限的。臨床上，對一些心理發展缺損較為嚴重的患者來說，他們的心理承受力脆弱，情緒反應常常不穩定。因此，設置相當於一個堅實的平台，無論患者是怎樣的反應，治療師始終會有一個恆定的態度—「我是接納的、認真的，我是尊重你的，我們的工作是建設性的，而且我是守信用的」。而患者感受到，「無論我這裡發生了什麼，每周的這個時間治療師總會在那裡等我，並與我一起分享我的喜怒哀樂，與我一起深入理解我的內心世界」。這個過程經過足夠的累積後，患者會逐漸認同、內化治療師的穩定感，最終達到能夠容納自己的內心空間，並開始試著用不同於既往的視角和心態對待他人和生活。作者：楊蘊萍